El VIH/SIDA: EXPOSICION DEL TRABAJADOR DE SALUD EN EL PERU

Los orígenes del VIH/SIDA han estado siempre en constante investigación por las principales instituciones de salud en el mundo y por los más destacados científicos, debido a esto hemos visto una explosión de teorías referente al origen del VIH,  cuándo y cómo fue detectado el primer caso de VIH/SIDA en el mundo.

Fabiola Sherlly Palomino Rosas

El VIH/SIDA: EXPOSICION DEL TRABAJADOR DE SALUD EN EL PERU

Fabiola Sherlly Palomino Rosas

INDICE                                                                                                                               Pág.

Introducción                                                                                                                        03

Marco teórico

            Breve reseña de los antecedentes del VIH/SIDA                                      04

• Definición de VIH                                                                                             05
• Concepto de SIDA 07

Consideraciones generales de Bioseguridad de los trabajadores de salud

Frente a accidentes ocupacionales                                                                        09

Vías de transmisión del VIH al trabajador de salud                                                12

VIH/SIDA y el trabajador de salud                                                                          12

Respuesta ante un accidente ocupacional o laboral                                                          13

Conclusiones                                                                                                          19

Anexo 1                                                                                                                              21

Anexo 2                                                                                                                              22

Anexo 3                                                                                                                              23

Anexo 4                                                                                                                              24

Bibliografía                                                                                                                          25

INTRODUCCION

Desde que en la década del ochenta del siglo pasado, tanto los Center for  Disease  Control (CDC) así como  investigadores en Francia  y  Estados Unidos determinaron  la presencia del Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) en pacientes, se produjo un cambio en las normas de trabajo en todo el mundo, generándose  la imperiosa necesidad de proteger al trabajador de salud y de esta manera  disminuir la incidencia de enfermedades infectocontagiosas y sobre todo el VIH/SIDA (síndrome de inmunodeficiencia adquirida) en los trabajadores de salud.

Todos los trabajadores de salud están expuestos a sufrir daño por accidente laboral u ocupacional, para ello se han desarrollado normas, directivas y reglamentos relacionados a bioseguridad en el ámbito laboral en salud, que indican como se deben proteger  de las infecciones a las que están expuestos, así como evitar la transmisión de estas mismas , pero, si estas normas no se cumplen , ya sea por falta de conocimiento o desidia tanto del trabador como del empleador no se logrará el objetivo de prevenir y/o reducir los accidentes laborales que ponen en riesgo la salud de este grupo de trabajadores.

Aunque se ha determinado que la prevalencia de VIH/SIDA por transmisión a través de  accidentes ocupacionales o laborales es del 0,01% en el trabajador de salud, esto constituye, definitivamente, horas de trabajo – hombre perdidas, así como ausentismo y hasta cierto punto, desanimo del trabajador a seguir laborando en una institución que no se preocupa por protegerlos de este tipo de infección.

Es por ello, que el trabajador así como el empleador de una entidad de salud deben comprometerse íntegramente en la participación activa en cuanto al  cumplimiento de las normas de bioseguridad, de acuerdo al tipo   y severidad de la exposición, así como al tipo de trabajo que realizan, evitando de esta manera el ausentismo laboral y/o pérdida del valioso aporte que es el trabajador de salud en su centro laboral.

MARCO TEORICO

Breve reseña de los antecedentes del VIH/SIDA

Los orígenes del VIH/SIDA han estado siempre en constante investigación por las principales instituciones de salud en el mundo y por los más destacados científicos, debido a esto hemos visto una explosión de teorías referente al origen del VIH,  cuándo y cómo fue detectado el primer caso de VIH/SIDA en el mundo.

La teoría más común respecto al origen del VIH, es la que indica que este virus, tiene una estrecha relación con el VIS, que es el Virus de Inmunodeficiencia en Simios y que sólo atacaba a primates. Su principal vía de contagio es sexual entre simios, y que curiosamente no produce SIDA en los primates, excepto si cruzan límites entre especies.

Probablemente este VIS ha debido mutar a VIH, de allí producir infección y enfermedad en el hombre.

Actualmente se sabe, de acuerdo a la Revista Science, que el VIS tiene alrededor de 32,000 a 75,000 años según estimaciones realizadas  con biología molecular a través de cálculo informático.

Ahora surge la pregunta: ¿ y cómo llegó al ser humano?

Ensayando una respuesta, se indica que puede haber pasado al hombre a través del consumo de carne cruda de estos simios.  También se señala que ha podido ocurrir la transmisión durante las campañas de vacunación antipolio oral  durante la década del cincuenta del siglo pasado en el Congo Belga (ahora República Democrática del Congo).  Esta afirmación se soporta en que los cultivos de la vacuna fueron desarrollados en cultivos de tejido renal de simios, luego el investigador Dr. Hilary Koprowsky, quien desarrolló la vacuna, señaló que los cultivos eran de riñones  chimpacés y no de simios.

Otra teoría destaca que el VIH fue desatado por vacunas contra la Hepatitis  viral B (VHB), desarrolladas parcialmente en chimpancés y que fueron utilizadas de manera preventiva en algunos grupos de población. Estos hallazgos explican científicamente, por primera vez, cómo el VIS, estrechamente relacionado con el VIH, saltó súbita y simultáneamente de especie, a los seres humanos, en dos continentes lejanos entre si: África y Estados Unidos. Los cuatro lotes de vacunas HB, que se creen estaban contaminadas con secuencias genéticas comunes al VIH, se inyectaron a personas que vivian en la ciudad de Nueva York y en el África central. Según algunos investigadores, esto podría explicar mejor cómo y por qué se produjo un súbito brote simultáneo de cuatro cepas importantes de VIH por lo menos, en dos continentes lejanos entre si, en dos poblaciones demográficamente distintas.

Hasta hace pocos años, se tenía conocimiento que el primer caso diagnosticado con VIH fue en Estados Unidos en la década del ochenta del siglo pasado.

Ante ello, es de saber, que el paciente infectado por el VIH  que ha podido ser documentado científicamente es un poblador de sexo masculino del Congo, cuya sangre fue extraída en 1959, dando ésta reactiva a la prueba para determinar presencia del VIH.  La muestra había sido recolectada en febrero de 1959, en Africa, por dos médicos : Arno Motulsky y Jean Candepitte, quienes realizaban un investigación microbiológica de la malaria.  Ellos recolectaron muestras sanguíneas del personal médico, pacientes de hospitales y del personal oficial de la ciudad de Leopolville.  Es en 1998, que estas muestras llegan a los Estados Unidos, junto con otras recolectadas en diversas áreas del Africa.  Una de las muestras es positiva, tomada de un hombre africano anónimo.

En cuanto a la presencia del VIH/SIDA en el Perú, podemos anotar que el primer paciente diagnosticado fue en 1983, paciente varón homosexual que había vivido en Nueva York  desde donde regreso en 1982, fue diagnosticado por el Dr. Raúl Patrucco Puig en el Hospital Nacional Cayetano Heredia.

En nuestra institución, el primer caso diagnosticado de VIH fue en 1988, paciente varón donante de sangre.  Hasta el momento, en nuestro hospital no se ha diagnosticado infección de VIH/SIDA por infección a través de accidente ocupacional, a pesar de ello continuamos en pesquisas continuas y las notificaciones de las mismas.

Definición VIH/SIDA:

a.-        Concepto de VIH

El VIH es un acrónimo que significa Virus de Inmunodeficiencia Humana, y es el que produce la enfermedad del SIDA en la persona infectada con dicho virus. El VIH pertenece a la familia de virus conocida como Retroviridae o retrovirus, clasificado en la subfamilia de los Lentiviridae o lentivirus, virus que tienen como principal característica el retardo en la aparición de síntomas que nos advierta su presencia en el organismo, ya que el periodo de incubación es prolongado; por este motivo, algunos de los síntomas típicos del SIDA como escalofríos, resfrío prolongado, diarreas constantes, lesiones en los labios o mucosas, entre otros, pueden tardar en aparecer en la persona afectada hasta 10 años desde la infección inicial.

El VIH infecta las células del sistema inmunológico, deprimiéndolo al punto que deja a la persona infectada sin defensas para poder atacar a los diferentes agentes infecciosos que ingresan al organismo, haciéndolo susceptible de contraer cualquier enfermedad si es que no se controla la replicación del VIH, por lo que el paciente debe tener un cambio drástico en su alimentación y estilo de vida para poder elevar sus defensas y evitar que el VIH se expanda en el organismo infectado,  a su vez debe tomar, de acuerdo a criterios clínicos, inmunológicos y virológicos, antirretrovirales o también llamados TARGA (tratamiento antirretroviral de gran actividad), medicamentos que limitan la replicación del virus en el paciente infectado.

Esto sucede por cuanto los retrovirus tienen la necesidad de transformar su formación genética que está en forma de ARN a ADN (proceso de transcripción inversa), mediante una enzima que poseen, conocida como transcriptasa inversa.

Actualmente existen 2 tipos de virus de la inmunodeficiencia humana: el VIH-1 y el VIH-2: El VIH-1 (que en sus inicios fue confundido con un virus causante de cáncer), fue aislado en 1983 por el médico y virólogo francés Luc Montagnier, director en esa época del Instituto Pasteur en Francia; este tipo de virus es la causa más frecuente de infección de VIH en el mundo. El VIH-2 fue aislado también por Montagnier en 1986, virus que es prevalente principalmente en la zona del África Occidental.

Cabe que señalar que cuando se diagnostica a una persona que está infectada con el virus del VIH, debe ser llamada “portador del virus del VIH/SIDA” o “seropositivo”, y desarrollará SIDA (etapa final de la infección por VIH), cuando su nivel de linfocitos T CD4 (células de defensa) se encuentran por debajo de 200 cell/ml y con síntomas.

a.1.-     Categorías clínicas de la infección por VIH

Se consideran las siguientes categorías clínicas de la infección por VIH:

Categoría A: En esta categoría se incluyen pacientes con infección primaria, asintomáticos y pacientes con linfadenopatía persistente.

Categoría B: Pacientes que presentan o hayan presentado síntomas que no pertenecen a la categoría C, pero que están relacionados con la infección de VIH: fiebre mayor a 38.5°C o diarrea de más de un mes, herpes zoster, neuropatías periféricas, candidiasis oral, leucoplasia o leucoplaquia oral vellosa, PTI, listeriosis, enfermedad inflamatoria pélvica, angiomatosis bacilar, displasia cervical.

Categoría C: Pacientes que presentan o hayan presentado algunas complicaciones incluidas en la definición del SIDA de 1987 de la Organización Mundial de la Salud, como: candidiasis bronquial, traqueal, pulmonar o esofágica; cáncer cervical, coccidiodomicosis y criptosporidiasis extrapulmonar e intestinal, citomegalovirus (hepática, esplénica, linfática o retinal), herpes simple, histoplasmosis diseminada o extrapulmonar, isosporiasis intestinal, sarcoma de Kaposi, linfoma de Burkitt, linfoma cerebral o inmunoblástico, MAC, TBC, neumocistis carinii, neumonía recurrente, leucoencefalopatía progresiva multifocal. A esta etapa de la infección por VIH se le conoce como “Fase SIDA”.

b.-       Definición de SIDA  

SIDA significa “Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida”. Antes de desarrollar el concepto de esta enfermedad, examinemos qué significa cada letra que conforma este acrónimo, para su mejor entendimiento:

Síndrome: Conjunto de signos y síntomas.

Inmuno Deficiencia: Referido a que el sistema inmunológico trabaja deficientemente.

Adquirida: No es una enfermedad congénita, se adquiere mediante   contagio.

El SIDA es una enfermedad producida por el virus del VIH, que luego de haber atacado al sistema inmunológico destruyendo sus células, logra disminuir las defensas y de esta forma deja expuesto al organismo infectado a contraer todo tipo de enfermedades. Cuando el paciente infectado con el virus del VIH llega a este nivel, se conoce que ha entrado en “Fase SIDA”, etapa terminal que genera este virus.

El sistema inmunológico del ser humano protege al organismo contra infecciones, ya que detiene y/o elimina a los microorganismos invasores.  Este sistema se divide en:

a.-  Inmunidad humoral: que se compone de los linfocito B, derivados de la médula ósea, productores de anticuerpos que intervienen en la defensa contra los microorganismos patógenos, activan las células natural killer (NK) y cumplen una función inhibitoria que interrumpe la adhesión de virus y bacterias en las membranas celulares del huésped.

b.-  Inmunidad celular:  que se compone de los linfocito T derivados del Timo;  combate las infecciones virales, las bacterias intracelulares y las causadas por hongos.  Estos linfocitos son de dos clases:

–  Linfocito T CD4, cooperadores o inductores, son los que nos protegen contra los virus, aumentan la respuesta inmune potenciando o estimulando a los linfocito B en la producción de anticuerpos.

–  Linfocitos T CD8, citotóxicos o supresores, encargados de suprimir o detener la producción de anticuerpos por los linfocitos B, y de destruir a la célula infectada por el virus, con lo que se limita la diseminación de la infección.

El paciente infectado con VIH llega a esta “Fase SIDA” cuando las células de su sistema inmunológico denominada “linfocitos T CD4”, descienden por debajo de 200 células por milímetro de sangre, que normalmente en una persona no infectada con este virus se presentan entre 600 y 1000 linfocitos T CD4. Este descenso de defensas promueve la presencia de “infecciones oportunistas” y de algunos tipos de cáncer que se presentan en el organismo del paciente infectado.

Un paciente con VIH no es una persona enferma de SIDA como erróneamente se cree, ya que el SIDA se presenta cuando este virus ha atacado el sistema inmunológico al punto de dejarlo indefenso. Si una persona tiene el virus del VIH en su organismo sólo es “portador del VIH”, y si éste toma retrovirales y mantiene su sistema inmunológico fuerte, demorarán en aparecer los síntomas que alertan sobre la existencia de la enfermedad del SIDA.

Sin embargo, como se conoce que el VIH es el causante de esta enfermedad, siempre se mencionan en conjunto como “VIH/SIDA”.

Consideraciones Generales de Bioseguridad de los trabajadores de salud frente a los accidentes ocupacionales:

ESTRATEGIAS:

• Capacitar a todos lo trabajadores de salud continuamente sobre medidas de bioseguridad.
• Investigar cada accidente ocupacional para determinar su manejo y prevenir nuevos eventos.
• Establecer por escrito medidas de bioseguridad y supervisar si han sido leídas, comprendidas y aplicadas en el ámbito laboral.
• Incentivar a los trabajadores de salud al cumplimiento de las normas de bioseguridad.

1. Principios de Bioseguridad:

Tanto la sangre humana así como sus fluídos deben ser tratados como si estuviesen potencialmente contaminados con patógenos transmisibles por sangre como VIH Y VHB, todo contacto con ellos puede resultar en infección, entonces requiere de la protección de todo trabajador de salud.

Para ello se debe tener en cuenta lo principios de bioseguridad:

1.-  Universalidad: Debe asumirse como potencialmente infectado, todo paciente o residuo biológico.

2.-  Uso de barreras: para protección personal  como guantes, lentes protectores, mandíl, etc., disminuyendo así los riesgos de infección.

3.-  Lavado de manos: es efectivo y de muy bajo costo en cuanto a la transmisión de infecciones.

4.-  Manejo seguro de los residuos sólidos: con la finalidad de eliminar los residuos biocontaminados y lograr una buena segregación de la basura.

1. Mecanismo de transmisiones de las infecciones:

• Contacto directo o indirecto

Contacto directo: transferencia de microorganismo de piel a piel, de un individuo infectado a otro susceptible

Contacto indirecto: a través de equipos o agujas que el paciente infectado utilizó.

• Vía aérea por aerosoles

Partículas de menos de 5 micras de diámetro, que transportan agentes que permanecen suspendidos y que pueden diseminarse por el aire.  Ejemplo: TBC, varicela, herpes, etc.  Se producen al toser, estornudas o exhalar aire.

• Vía aérea por gotitas de saliva

Partículas de más de 5 micras de diámetro, que se proyectan hasta un metro al toser y estornudar.  Pueden ingresar al paciente susceptible a través de la conjuntiva, mucosa nasal boca.  Ejemplo: meningococo, difteria, etc.

1. Factores asociados con transmisión de infecciones y/o accidentes ocupacional:

• Pinchazo con aguja: Sitio de lesión, grosor de la aguja, tipo de aguja, mecanismo de ocurrencia, profundidad, sangrado visible, volumen inyectado.
• Laceración/cortada: Sitio de lesión, con un instrumento involucrado a través de mecanismos de ocurrencia y con profundidad de la cortadura o lesión.
• Salpicadura de mucosas: Sitio de salpicadura, volumen, duración del contacto.

Fluídos con riesgo conocido de infección por VIH: sangre, semen, materiales con concentración alta de VIH.

Fluídos con riesgo sospechoso de infección por VIH: heces, vómito, orina, saliva, sudor y lagrimas (visiblemente contaminados con sangre).

1. Clasificación de microorganismos por grupo de riesgo:

1. POR GRUPO DE RIESGO

• Rubeóla.
• Sarampión.
• Meningitis (meningococo).
• Tos ferina.

2. POR INOCULACION MECANICA (SANGRE, LÍQUIDOS CORPORALES)

• Hepatitis viral tipo B.
• Hepatitis viral tipo C.

3. POR CONTACTO DIRECTO O INDIRECTO (PIEL, LESIONES CONJUNTIVALES)

• Impétigo.
• Micosis cutáneas.

1. Clasificación de exposición con riesgo biológico:

• Exposición Clase I:

Exposición de membranas mucosas, piel no intacta o lesiones percutáneas a sangre o líquidos corporales potencialmente contaminados a los cuales se les aplica precauciones universales.  Después de una exposidción Clase I, el riego de infectarse con VIH es de 0.3% , por lo cual se debe proporcionar seguimiento médico estricto, medidas profilácticas y evaluaciones serológicas.

• Exposición Clase II:

Exposición de membranas mucosas y piel no intacta a líquidos los cuales no se les aplica precauciones universales o no están visiblemente contaminados con sangre.

• Exposición Clase III:

Exposición de piel intacta a sangre o líquidos corporales a los cuales se les aplica precauciones universales.

VIAS DE TRANSMISION DEL VIH AL PERSONAL DE SALUD:

Es por todos conocido que las vías de transmisión del VIH son:

• Vía sexual: a través de las relaciones sexuales vaginal, anal, oral.
• Vía parenteral: a través del contacto con sangre infectada con el VIH, por jeringas, exposición directa con mucosas o piel no intacta, transfusiones, transplante de órganos.
• Vía vertical: de la madre gestante al feto a través de la placenta.

La vía que se constituiría como accidente ocupacional o laboral  de tipo biológico corresponde a la vía parenteral.

VIH/SIDA y Trabajador  de salud

Todo trabajador  de salud como médicos, enfermeros, laboratoristas y otros trabajadores del rubro en mención, están en permanente contacto con personas que tienen todo tipo de enfermedad, lo cual hace que se trate de un grupo de altísimo riesgo. Tal vez por dichos motivos, deberían encontrarse en el primer lugar de esta lista, sin embargo se ubican al final, debido que tienen más conocimiento de las enfermedades que los rodean y, por ende toman mayores medidas de prevención respecto a las enfermedades que pudieran contraer.

No obstante ello, existen situaciones que ponen en alto riesgo al personal médico, así éste conozca como prevenirlos, debiendo tener un especial cuidado al atender a una persona con VIH/SIDA hospitalizada:

Toda persona que manipule o esté expuesta a líquidos contaminados debe usar material protector personal, como guantes de caucho, mascarillas o respiradores, lentes, etc.

Toda persona que visite a un enfermo con VIH/SIDA debe usar material protector personal, con la siguiente finalidad de evitar que cualquier microorganismo que pudiera eliminar nuestro cuerpo infecte al del paciente con VIH/SIDA, por cuanto este último tiene su sistema inmunológico tan disminuído que es susceptible a contraer cualquier enfermedad.

Una exposición profesional que puede colocar a un empleado en riesgo de contagio con el VIH, se define como una herida percutánea (por ejemplo, un pinchazo con una aguja hipodérmica, o el corte de un objeto agudo), y el contacto de las membranas mucosas o de la piel (sobretodo si ésta presenta alguna laceración, por más mínima que sea) con sangre, tejidos u otros líquidos del cuerpo potencialmente contagiosos.

Los líquidos a los que se hace mención, no solamente son el semen, fluidos vaginales, sangre o leche materna, como ya hemos visto; sino que al ser el personal de salud, está expuesto a estar en contacto con más secreciones de las que comúnmente está expuesto cualquier persona.

Estas secreciones, además de los ya mencionados, son los siguientes:

• El líquido cefalorraquídeo, el líquido sinovial, el líquido pleural, el líquido peritoneal, el líquido pericárdico, y el líquido amniótico, porque el riesgo de la transmisión del VIH de estos líquidos aún no ha sido determinado.

• Muestras de laboratorio que contengan VIH (por ejemplo: las suspensiones de virus concentrados, los tejidos u órganos no fijados, los cultivos de órganos y de sangre, los órganos y otros tejidos de animales experimentales infectados con VIH).

Si bien es cierto, la piel contiene células muertas que impiden el paso de cualquier secreción y entre en contacto con el organismo, no se advierte que pueda tener pequeñas heridas que sean la vía de entrada de estos líquidos infectados hacia la sangre; debido a esto, de haber estado expuesto a alguna de estas secreciones que se presuma o se conozca contengan el virus del VIH/SIDA, se debe lavar de inmediato las superficies expuestas con agua y jabón o irrigando las mucosas expuestas con solución salina o agua potable. Se deben aplicar de inmediato los primeros auxilios básicos en las heridas, según sea necesario.

Es por ello que en todo momento el trabajador de salud debe aplicar las medidas de bioseguridad  en su centro laboral, definidas como el conjunto de medidas preventivas que tienen como objetivo proteger la salud  la seguridad del trabajador de salud, de los pacientes y de la comunidad frente a diferentes riesgos producidos por agentes biológicos (como el VIH), físicos, químicos y mecánicos.

RESPUESTA ANTE UN ACCIDENTE OCUPACIONAL O LABORAL

De acuerdo  a la Directiva MINSA-PERU sobre el sistema de manejo postexposición ocupacional al VIH en los trabajadores de salud, la respuesta debe ser la siguiente:

1.-  Reporte, registro y notificación:

1. Todo personal de salud que tuviera un accidente post-exposición ocupacional al VIH deberá de informar a su jefe inmediato del hecho; para la derivación al responsable del control de ITS (infecciones de transmisión sexual) y VIH/SIDA y/o Comité de Infecciones intrahospitalarias para su notificación y manejo inmediato.

b.-  Se debe realizar el reporte obligatorio en los registros  diseñados para tal fin, de acuerdo al Anexo 1.

c.- En el registro se debe consignar:

–  Fecha y hora de la exposición.

–  Fecha y hora de registro.

–  Detalle del procedimiento realizado (como ocurrió la  exposición, tipo de instrumento médico-quirúrgico usado, etc).

–  Detalles de la exposición: tipo de fluido, material y severidad de la exposición; en exposición percutánea: profundidad, si se inyectó material o si hubo exposición de membrana mucosa, el estimad del volumen y el tiempo que duró la exposición.

–  Detalles acerca de la fuente de exposición (si el material contenía VIH, el estadío clínico del paciente, historia de uso de antirretrovirales, recuento de linfocitos T CD4 y carga viral VIH).

–  Detalles acerca de la consejería, manejo de la post-exposición y seguimiento.

2.-  Procedimiento frente a un accidente ocupacional

–  Todo trabajador de salud expuesto por accidente ocupacional a un caso fuente infectado con el VIH, deberá tener acceso de manera inmediata a la evaluación por un médico o equipo multidisciplinario, para establecer el riesgo de exposición y la necesidad de profilaxis con antirretrovirales.  Debiendo garantizarse la atención las 24 horas del día incluyendo feriados y fines de semana.

–  Si por alguna razón (accidente nocturno, días feriados y fines de semana), no se efectuó la evaluación del riesgo en las primeras horas posteriores al accidente, puede iniciarse la profilaxis, debiéndose efectuar dicha evaluación lo más pronto posible.

–  Si concluye la existencia de riesgo en el accidente ocupacional, el trabajador de salud recibirá profilaxia antirretroviral  lo más pronto posible ( en un lapso no mayor de 24 horas).

–  La  atención de los accidentes  se realizará en los servicios de emergencia en coordinación con el responsable del control de las ITS y SIDA del respectivo hospital debiendo existir en dichas emergencias fluxogramas de manejo de accidentes ocupacionales. (ver fluxogramas N°1,2,3)

–  Los servicios de emergencia que brinden atención de los accidentes laborales deberán garantizar la provisión de los antirretrovirales a ser administrados en las primeras 24 horas.

–  El manejo y la monitorización del personal de salud expuesto, así como la evaluación del caso fuente estará a cargo del responsable del control de las ITS y SIDA del establecimiento correspondiente.

–  Durante todo el proceso de atención se deberá garantizar la confidencialidad necesaria.

3.-Tratamiento del sitio de exposición

– Cuando ocurre accidente percutáneo o de piel “no  intacta” por exposición a sangre o fluídos corporales debe lavarse con agua y jabón sin restregar el sitio de exposición, permitiendo fluir la sangre libremente durante 2 a 3 minutos.

– Cuando ocurre la exposición de mucosas a sangre y fluídos corporales debe realizarse el lavado con abundante agua.

– En el caso de contacto de sangre o fluídos en piel intacta: debe lavarse con agua y jabón.

4.- Evaluación de la exposición

– Debe evaluarse el riesgo de exposición en piel intacta, “no intacta” y mucosas:

a.-  Tipo de exposición:

– Exposición de piel “no intacta” y mucosas.

– Exposición percutánea.

– Exposición a piel intacta.

b.-  Severidad de la exposición

– Menos severa:

  Lesión por aguja sólida

  Raspón superficial

– Más severa:

  Lesión profunda.

  Aguja de grueso calibre.

  Sangre visible en el instrumental médico quirúrgico (agujas, hojas de bisturí, etc).

  Aguja utilizada en la canalización de arteria o vena de paciente VIH/SIDA.

– La consejería pre- test, evaluación clínica y de laboratorio (ELISA VIH, hemograma completo, pruebas de función hepática y renal), del expuesto deberán realizarse lo más pronto posible.

– Verificar la situación clínica del caso fuente: información acerca del estadío clínico, antecedentes de recuento de linfocitos T CD4, carga viral si tuviera, y uso de antirretrovirales.

SI BIEN ES CIERTO QUE EL PRESENTE PROTOCOLO SOLO ABARCA ACCIDENTES CON FUENTES QUE CUENTAN CON DIAGNOSTICO DEFINITIVO PARA VIH, ES IMPORTANTE DETERMINAR LA EXISTENCIA DEL VIH, TANTO EN LA FUENTE COMO EN EL TRABAJADOR DE SALUD EXPUESTO.

5.- Seguimiento post-exposición

– El seguimiento post-exposición se realizará a las 6 semanas, 3 meses y 6 meses, esto comprenderá la evaluación clínica y ELIS para VIH.

– Es necesario poner en conocimiento del paciente el riesgo de seroconversión y las implicancias de la no-adherencia a la profilaxis antirretroviral.

– Se explicará acerca de los efectos adversos de los antirretrovirales y se monitorizará la toxicidad del esquema de profilaxis antirretroviral mediante: hemograma completo, pruebas de función hepática y renal a las dos semanas y al final de la profilaxia.

–  Los trabajadores de salud en tratamiento antirretroviral estarán bajo responsabilidad del médico especialista del hospital según corresponda.

6.- Consejería inicial y de soporte

– Es importante la consejería inicial al paciente respecto de la exposición ocupacional y del riesgo de infección por el VIH.  La consejería debe ser oportuna, solidaria, realista, pero no alarmista, debe de informarse los hechos y riesgos en forma simple y directa.

– Se debe recomendar la práctica del sexo seguro, evitar la lactancia materna, y no donar sangre y órganos especialmente durante las primeras 6-12 semanas.

– El consejero reforzará lo relacionado al riesgo de seroconversión, adherencia, la eficacia y toxicidad de las drogas administradas en la profilaxis.

7.- Esquemas de profilaxis antirretroviral

El trabajador de salud que sufra una exposición de piel “no intacta”, mucosas y exposición percutánea A SANGRE Y FLUIDOS ALTAMENTE CONTAMINANTES (líquido cefalorraquídeo, sinovial, pleural, peritoneal, pericárdico, amniótico y cualquier fluído corporal con sangre visible), debe recibir profilaxis antirretroviral.

Se hará una evaluación individual en cada caso, para decidir el uso de profilaxis antirretroviral.

Se sugieren los siguientes esquemas básicos de profilaxis antirretroviral para el trabajador que sufre accidente ocupacional:

Manejo de la post-exposición al VIH de piel “no intacta”, membranas mucosas y de la post-exposición percutánea al VIH

AZT= zidovudina     3TC= lamivudina   EFV: efavirenz

(*) Se considerará 2 antirretrovirales si el caso fuente tiene factores de riesgo para VIH o si la fuente de contaminación (por ejemplo: aguja, hoja de bisturí, etc) procede de un área que atiende a pacientes infectados con VIH.

8.- Situaciones especiales:

En las gestantes se procederá según la presente directivas, siendo necesario que firme un consentimiento informado (Anexo 2), con conocimiento de los riesgos  y beneficios de la profilaxis antirretroviral.  Por su riesgo de toxicidad no debe administrarse en la gestante nelfinavir ni D4t (estavudina).

CONCLUSIONES

1.-  El VIH es una de las enfermedades infectocontagiosas a las que esta expuesto todo trabajador de salud.

2.-  Se debe considerar a todo paciente y sus fluidos como potencialmente infectado.

3.-  Si bien la capacidad de transmisibilidad del VIH por accidente ocupacional a comparación de la hepatitis viral tipo B es  mucho menor, en todo momento se debe practicar las normas de bioseguridad.

4.-  Tanto el trabajador como el empleador en salud deben estar informados y sensibilizados ante el riesgo de accidente ocupacional por VIH.

5.-  Una vez ocurrido el evento, se debe notificar con la mayor prontitud posible (menos de 48 horas).

6.-  Al ser notificado el accidente ocupacional, se debe de realizar una evaluación clínica y de laboratorio tanto al caso fuente (paciente a quien le pertenecen las secresiones) como al trabajador de salud que sufre el accidente ocupacional.

7.-  Es importante tener en cuenta la evaluación del lugar del posible ingreso del virus.

8.-  Una piel  no intacta, mucosas o una exposición percutánea es más susceptible a la infección por VIH que el contacto de los fluídos con piel intacta.

9.-  Si el caso fuente es ELISA VIH reactivo y el tipo de exposición es en piel no intacta, mucosas o exposición percutánea, el trabajador de salud debe recibir profilaxia antirretroviral con tres drogas.

10.- Si el caso fuente es VIH reactivo asintomático o es desconocida y la exposición es en piel no intacta, mucosas o exposición percutánea, la profilaxia antirretroviral es con dos drogas.

ANEXOS

Fluxograma 1

MINISTERIO DE SALUD

CONTROL DE ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL Y SIDA

FLUXOGRAMA 1

 PARA DETERMINAR EL GRADO DE EXPOSICIÓN Y RIESGO DE TRANSMISION DEL VIH

Fluxograma 2

MINISTERIO DE SALUD

CONTROL DE ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL Y SIDA

FLUXOGRAMA 2

PARA DETERMINAR EL GRADO DE EXPOSICIÓN AL VIH

(*) Accidente ocurre en las primeras horas de la mañana, fin de semana, feriado,

accidente nocturno.

Fluxograma 3

MINISTERIO DE SALUD

CONTROL DE ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL Y SIDA

FLUXOGRAMA 3

PARA DETERMINAR EL GRADO DE EXPOSICIÓN AL VIH

Anexo 4: Ficha de notificación epidemiológica de accidentes laborales del HN “LNS” PNP

SANIDAD DE LA POLICÍA NACIONAL DEL PERU

HOSPITAL NACIONAL PNP “LUIS N. SÁENZ”

FICHA DE NOTIFICACION EPIDEMIOLÓGICA DE ACCIDENTES LABORALES

A.- DATOS DEL ACCIDENTADO POR ACCIDENTE PUNZOCORTANTE O CONTACTO CON SECRESIONES

A1  Nombre:__________________________________________________________________________

A2 Sexo: (1) Masculino                                  (2) Femenino                                                   A3 Edad: (____) años

A4 Ocupación:

• Médico                                    (2) Médico Residente                    (3) Enfermera                               (4) Obstetriz

      (5) Téc. Enfermería u Obstetricia                              (6) Odontólogo                              (7) Residente

      (8) Interno                                                                  (9) Otros  Especifíque:_______________________________­­­­­______________

A5 Tiempo que se encuentra trabajando asistencialmente en salud: (_____años,____meses)

A6 Fecha del accidente:___/___/20__                                                                                A7 Fecha de notificación:___/___/20__

A8 En que momento de su turno se produjo el accidente:

• Al inicio (2)  En el Intermedio                     (3) Al finalizar

A9 Hora aproximada en la que se produjo el accidente: (_____horas)

A10 Servicio donde se produjo el accidente:

• Emergencia                   (2) Tópico cirugía                          (3) Hospitalización                         (4) Consultorio externo

(5) Centro Obst                                    (6)  Laboratorio                             (7) UCI                                          (8) Sala de operaciones

(9) Anat. Patol.                   (10)Morgue                                   (11)Banco de sangre  (11) Otro:__________

A11 Durante el accidente usaba los siguiente tipos de protección:

• Guantes                                    (2) Protección Ocular (gafas)       (3) Mascarilla                                (4) Mandil

(5)  Otro:_________________

A12 Estaba el accidentado vacunado contra hepatitis B?

• No                   (2) Si, una dosis                           (3) Si, dos dosis                           (4) Si, tres dosis

Fecha de última dosis: ___/___/20__

A13 Nombre del paciente fuente:____________________________________________________  A14 HCL:___________

Patología inicial del paciente fuente

B.-  CARACTERISTICAS DEL ACCIDENTE PUNZOCORTANTES

B1 Con que instrumento se accidentó:

• Aguja hipodérmica                   (2) Aguja de sutura                       (3) Bisturí                    (4) Lanceta                 (5) Hoja de afeitar

(6) Otros: _____________________________

B2 En que circunstancias se produjo el accidente:

         (1) Armando aguja o bisturí                   (2) desarmando aguja o bisturí

         (3) Al tratar de colocar funda de aguja  (4) Al recibir bisturí                                          (5) Al manipular hoja de afeitar

         (6) Otros: _________________________

B3 Realizando que procedimiento ocurrió el accidente?

     (1) Administrando medicamentos parenterales                                             (2) Procedimiento de cirugía mayor

     (3) Procedimientos de cirugía menor                                                             (4) Toma de muestra de:______________________

    (5) Afeitando un paciente                                                                               (6) Otros:___________________________________

B4 En que parte del cuerpo fue el accidente:

     (1) Mano                (2) Ojos                       (3) Pies                       (4) Otros:____________________________________________

B5 Cuan profunda fue la punción:

     (1) Superficial (sin sangrado)   (2) Moderado (perforación superficial, escaso sangrado)

     (3) Grave (perforación profunda, sangrado profuso)

B6 Había sido usado el objeto punzo cortante en el paciente?

     (1) No                     (2) Fue después de haberlo usado

C.-CARACTERISTICAS DEL ACCIDENTES POR CONTACTO CON SECRESIONES

C1 Con que fluído o secresión fue el accidente:

     (1) Orina                 (2) Vómito  (3) Esputo (4) Sangre (5) Otro:____________________________

C2 En que parte del cuerpo le cayó tal fluído o secreción:

     (1) Manos/miembros sup                          (2) Ojos                       (3) Naríz                      (4) Boca                      (5)Otros:____________

C3 Tenía alguna herida en el lugar donde tuvo contacto con el fluído o secresión?

     (0)No                      (1) En proceso de cicatrización    (2) Si, herida abierta

D.- MANEJO DEL CASO Y SEGUIMIENTO DEL ACCIDNTADO POR ACCIDENTE PUNZOCORTANTE O CONTACTO CON SECRECIONES

D1 Medidas que tomó una vez que tuvo este accidente:

     (0) No hizo nada                      (1) Se lavó con agua y jabón                        Cuánto tiempo después?____________min

    (2) Se colocó antiséptico en lugar afectado:                                                  Tipo de antiséptico:___________________

    (3) Ajustó el lugar de lesión punzocortante para permitir salida de sangre

    (4) Otra acción que llevó a cabo.  Especifique:___________________________________________________

D2 Profilaxis

D3 Exámenes de laboratorio basales (iniciales) del accidentado

D4 Seguimiento

BIBLIOGRAFIA

1.-  https://opos.bo/its-vih-sida/?TE=20040628161702

2.-  https://elcomercio.pe/impresa/edicion/2010-09-17/ecvf170910b18

3.- Patrucco Puig, R.  Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida en el Perú (SIDA),, estudio inmunológico. Diagnóstico 1985; 122-124.

4.-  https://coprecosperu.org/Boletin1_julio_2003.pdf

5.-  Proyecto de Tesis: “Características epidemiológicas de los pacientes viviendo con VIH/SIDA en el Hospital Nacional “Luis N. Sáenz” Policía Nacional del Péru 1988-2010”.  Fabiola Palomino Rosas. Lima – Perú 2010.

6.-  Bioseguridad en laboratorios de ensayos, biomédicos y clínicos.  Instituto Nacional de Salud.   Lima – Perú. 2005.

7.-  Manual de Bioseguridad y Manejo de Residuos Sólidos.  Departamento de Patología Clínica del Hospital de Emergencias “José Casimiro Ulloa”. Lima-Perú. 2009.

8.-  Directiva sanitaria MINSA-DGSP-DEAIS V.02 2005  Sistema de manejo post-exposición ocupacional al VIH en los trabajadores de salud. Lima-Perú.

9.-   Ficha de notificación epidemiológica de accidentes laborales. Hospital Nacional “Luis N. Sáenz” Policía Nacional del Perú.