EXPOSITORA

DRA FABIOLA S. PALOMINO ROSAS

PERÚ

      I. VIH/SIDA INTRODUCCIÓN: Han pasado ya 31 años del primer diagnóstico de VIH/SIDA en los EEUU y 29 años del primer diagnóstico de VIH/SIDA en el Perú, y han ocurrido muchos eventos que han generado cambios importantes, nos ha permitido evolucionar respecto a esta infección. Desde los conceptos iniciales, el desarrollo de la infección, mecanismos de transmisión, factores de riesgo, la presencia de enfermedades oportunistas, los métodos diagnósticos, y sobre todo el tratamiento (y desarrollo de nuevos fármacos) tanto del control de la replicación viral con el TARGA (tratamiento antirretroviral de gran actividad) así como de las enfermedades oportunistas y la profilaxia necesaria para evitarlas; aun así falta mucho por conocer sobre esta infección. También es conocido que el rostro del paciente con dicha infección es distinto al de hace 29 años, épocas en donde el sólo diagnóstico era ominoso. Al entendimiento del desarrollo de la infección y avances en el TARGA, se une el manejo multidisciplinario (médico, enfermería, psicología, farmacéutico, asistencia social, obstetricia, etc) para abordar, sensibilizar y estabilizar tanto al paciente como a su entorno familiar o amical, bases fundamentales para una correcta adherencia tanto a la evaluación médica, al reconocimiento de las enfermedades oportunistas y al TARGA, que finalmente nos lleva a mitigar la diseminación del virus y a mejorar la calidad de vida de los pacientes. Es por ello importante difundir los conceptos básicos de esta infección, usar los términos correctos en todas las áreas profesionales tanto médicas y no médicas; esto nos permitirá generar corrientes de evasión de los factores de riesgo, así como a conocer adecuadamente los mecanismos de transmisión de la infección desterrando algunos mitos sobre su transmisión y evitando así la discriminación de estos pacientes. 3 En la presente exposición sobre el VIH/SIDA se desarrollará: 1. Concepto de VIH /SIDA 2. Antecedentes del VIH/SIDA 3. Cronología del desarrollo del VIH/SIDA en el mundo y en el Perú 4. Epidemiología en el Mundo y en el Perú 5. Vías de transmisión 6. Grupos humanos vulnerables al VIH/SIDA 7. Cuadro clínico 8. Diagnóstico 9. Indicaciones de Inicio de TARGA 4 1. CONCEPTO DE VIH/SIDA El VIH es un virus que lesiona seriamente el sistema inmunológico del paciente infectado, pero, para mayor entendimiento sobre el sistema inmunológico pasaremos, primero, a reseñar en qué consiste y cómo funciona este sistema. El sistema inmunológico del ser humano protege al organismo contra infecciones o noxas, ya que detiene la replicación y/o elimina a los microorganismos invasores. Este sistema se divide en: a. Inmunidad humoral: que se compone de los linfocito B, derivados de la médula ósea, productores de anticuerpos que intervienen en la defensa contra los microorganismos patógenos, activan las células natural killer (NK) y cumplen una función inhibitoria que interrumpe la adhesión de virus y bacterias en las membranas celulares del huésped. b. Inmunidad celular: que se compone de los linfocitos T derivados del timo; atacan las infecciones virales, las bacterias intracelulares y las causadas por hongos. Estos linfocitos son de dos clases: - Linfocito T CD4, cooperadores o inductores, son los que nos protegen contra los virus, aumentan la respuesta inmune potenciando o estimulando a los linfocito B en la producción de anticuerpos. - Linfocitos T CD8, citotóxicos o supresores, encargados de suprimir o detener la producción de anticuerpos por los linfocitos B, y de destruir a la célula infectada por el virus, con lo que se limita la diseminación de la infección. Ahora que tenemos mayor conocimiento sobre el sistema inmunológico, pasaremos a definir VIH y SIDA. 5 1.a. Concepto de VIH El VIH es un acrónimo que significa “Virus de Inmunodeficiencia Humana”, y es el que, al alterar el sistema inmunológico expone a la persona infectada a presentar el SIDA (síndrome de inmunodeficiencia adquirida). El VIH pertenece a la familia de virus conocida como Retroviridae o retrovirus, clasificado en el género o subgrupo Lentiviridae o lentivirus, virus que tienen como principal característica el retardo en la aparición de síntomas que nos advierta su presencia en el organismo, ya que el periodo de incubación es prolongado; por este motivo, algunos de los síntomas relacionados al VIH/SIDA como escalofríos, resfrío prolongado, diarreas constantes, lesiones en los labios o mucosas, entre otros, pueden tardar en aparecer en la persona afectada hasta 10 años desde la infección inicial. El VIH infecta las células del sistema inmunológico sobre todo en las células linfocitos T CD4, en donde este retrovirus transforma su componente genético que está en forma de ARN a ADN (proceso de transcripción inversa), mediante una enzima que poseen, conocida como transcriptasa inversa, para poder replicarse; dejando a la persona infectada sin defensas para poder atacar a los diferentes agentes infecciosos que ingresan al organismo, de esta manera, la persona infectada es susceptible de contraer cualquier infección-enfermedad si es que no se controla la replicación del VIH, por lo que el paciente infectado, una vez diagnosticado, debe tener un cambio drástico en su alimentación y estilo de vida para poder elevar sus defensas y evitar que el VIH se expanda en el organismo infectado, a su vez debe tomar, de acuerdo a criterios clínicos, inmunológicos y virológicos, antirretrovirales o también llamados TARGA (tratamiento antirretroviral de gran actividad), medicamentos que limitan la replicación del virus en el paciente infectado. Actualmente existen 2 tipos de virus de la inmunodeficiencia humana: el VIH-1 y el VIH-2. 6 El VIH-1 (que en sus inicios fue confundido con un virus causante de cáncer), fue aislado en 1983 por el médico y virólogo francés Luc Montagnier, director en esa época del Instituto Pasteur en Francia; este tipo de virus es la causa más frecuente de infección de VIH en el mundo. El VIH-2 fue aislado también por Montagnier en 1986, virus que es prevalente principalmente en la zona del África Occidental. Cabe que señalar que cuando se diagnostica a una persona que está infectada con el virus del VIH, debe ser llamada “portador del virus del VIH/SIDA”, “seropositivo” o “persona viviendo con VIH/SIDA (PVVS)”, y desarrollará SIDA (etapa final de la infección por VIH), cuando su nivel de linfocitos T CD4 se encuentren por debajo de 200 cell/ml con o sin síntomas de enfermedad indicadora de SIDA. Estructura del Virus de la Inmunodeficiencia Humana 7 1.a.1. Categorías clínicas de la infección por VIH Se consideran las siguientes categorías clínicas de la infección por VIH (CDC 1993): Categoría A: En esta categoría se incluyen pacientes con infección primaria, asintomáticos y pacientes con linfadenopatía generalizada persistente. Categoría B: Pacientes que presentan o hayan presentado síntomas que no pertenecen a la categoría C, pero que están relacionados con la infección de VIH: fiebre mayor a 38.5°C o diarrea de más de un mes, herpes zoster, neuropatías periféricas, candidiasis oral, leucoplasia o leucoplaquia oral vellosa, purpura trombocitopènica idiopática, listeriosis, enfermedad inflamatoria pélvica, angiomatosis bacilar, displasia cervical. Categoría C: Pacientes que presentan o hayan presentado algunas complicaciones incluidas en la definición del SIDA de 1987 de la Organización Mundial de la Salud, como: candidiasis bronquial, traqueal, pulmonar o esofágica; cáncer cervical, coccidiodomicosis y criptosporidiasis extrapulmonar e intestinal, Citomegalovirus (hepática, esplénica, linfática o retinal), herpes simple, histoplasmosis diseminada o extrapulmonar, isosporiasis intestinal, sarcoma de Kaposi, linfoma de Burkitt, linfoma cerebral o inmunoblástico, infección por Mycobacterium Avium Complex, tuberculosis, Pneumocistis carinii (ahora jirovecci), neumonía recurrente, leucoencefalopatía progresiva multifocal. A esta etapa de la infección por VIH se le conoce como “Fase SIDA”. 1.b. Concepto de SIDA SIDA significa “Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida”. Antes de desarrollar el concepto de esta enfermedad, examinemos qué significa cada letra que conforma este acrónimo, para su mejor entendimiento: Síndrome: Conjunto de signos y síntomas. 8 Inmuno Deficiencia: Referido a que el sistema inmunológico trabaja deficientemente. Adquirida: No es una enfermedad congénita, se adquiere mediante contagio. El SIDA es una o un conjunto de enfermedades producida por la depresión del sistema inmunológico que produce el virus del VIH, dejando expuesto al organismo infectado a contraer todo tipo de infecciones-enfermedades. Cuando el paciente infectado con el virus del VIH llega a este nivel, se conoce que ha entrado en “Fase SIDA”. El paciente infectado con VIH llega a la Fase SIDA cuando sus linfocito T CD4 descienden por debajo de 200 células por milímetro de sangre, que normalmente en una persona no infectada con este virus se presentan entre 600 y 1000 linfocitos T CD4, o, cuando tiene una enfermedad indicadora de SIDA u oportunista (categoría clínica C). Este descenso celular promueve la presencia de estas infecciones oportunistas y de algunos tipos de cáncer que se presentan en el organismo del paciente infectado. Por ello, un paciente infectado con VIH no necesariamente es una persona con SIDA. Sin embargo, como se conoce que el VIH es el causante del SIDA, siempre se mencionan en conjunto como “VIH/SIDA”. 9 2. ANTECEDENTES DEL VIH/SIDA Los orígenes del VIH/SIDA han estado siempre en constante investigación por las principales instituciones de salud en el mundo y por los más destacados científicos, debido a esto hemos visto tenido conocimiento de diferentes teorías referente al origen del VIH, cuándo y cómo fue detectado el primer caso de VIH/SIDA en el mundo. Cabe señalar que el primer dato de VIH en el mundo que se ha podido documentar científicamente es un poblador de sexo masculino del Congo, cuya sangre fue extraída en 1959, dando ésta reactiva para VIH. Esta muestra fue recolectada del personal médico, pacientes en hospitales y del personal oficial de Leopolville. En febrero de 1959, en África por los médicos Arno Motulsky y Jean Candepitte al realizar una investigación microbiológica de malaria. En 1998, estas muestras de sangre llegan a los Estados Unidos, junto con otras recolectadas en diversas áreas del África, siendo analizadas y una muestra emergió positiva en todos los análisis: esta muestra de sangre fue tomada de un hombre africano anónimo. Es así que este evento constituye el espécimen más antiguo en existencia del VIH. No se sabe qué sucedió con el hombre africano, pero durante las dos décadas desde que se tomó esa muestra de sangre - y antes de 1981, año cero para el SIDA - otros africanos y visitantes europeos que llegaron a África se infectarían por VIH-1, la primera cepa identificada del virus. 2.a. VIH y VIS: La hipótesis más común respecto al origen del VIH, es la que indica que este virus, tiene una estrecha relación con el VIS (Virus de Inmunodeficiencia en Simios) y que sólo atacaba a primates. Su principal vía de contagio es sexual entre simios, y que curiosamente no produce SIDA en los primates, excepto si cruzan límites entre especies. Esto cobró fuerza cuando se aceptó que el VIH es quien propicia la SIDA. A partir de ese momento, empezaron a desarrollarse estudios respecto al origen 10 del VIH, comprobándose que en el VIS existen cepas localizadas también en el VIH-1 y VIH-2, que afectan a los seres humanos. La duda ahora es conocer cómo el VIS, que era un virus que inicialmente atacaba exclusivamente a primates, pudo también atacar a seres humanos y convertirse en VIH. Esto ha dado lugar a una gran controversia. Una de las teorías que explicaría esta controversia, es la llamada “transmisión temprana”, en donde se sostiene que el VIS llegó a mutar al ser humano a principio del siglo XX o incluso a finales del siglo XIX, mediante el consumo de carne de simio cruda, cuya comercialización en varios países de la África Subsahariana es común; otros afirman que los cazadores de simios se contagiaron mediante sangre infectada, afirmándose incluso que el VIS llegó a los seres humanos, cuando éstos tuvieron relaciones sexuales con los primates. El virus pudo permanecer aislado en una población pequeña, local, hasta alrededor de 1930, fecha en que empezó a expandirse hacia otras poblaciones humanas y a diversificarse. En este caso su expansión se vio favorecida por el desarrollo socioeconómico y político del continente africano. Lo cierto en toda esta controversia son las similitudes entre VIH y VIS, puesto que generan inmunodepresión en los portadores de ambos virus, siendo la forma de contagio más frecuente la vía sexual. 2.b. VIH y Vacunas de contra la polio y hepatitis viral tipo B Estudios recientes indican que las cepas del VIS no contagian a los humanos y viceversa, sin embargo, siguen las diferentes hipótesis de la relación entre VIS y VIH, cobrando aún más fuerza en 1999, cuando el periodista británico Edward Hooper pública un libro llamado “The River”, donde acusa directamente a la elaboración y distribución de la vacuna oral contra la polio (conocida como “CHAT”), elaborada en el entonces Congo Belga (hoy República Democrática 11 del Congo) en los años ‘50, como la principal causante de la propagación accidental del virus VIH-1, basándose en que para la elaboración de esa vacuna se utilizó un cultivo de células de riñones de chimpancé, que pudo haber estado infectado con el VIS. El creador de esa vacuna, Dr. Hilary Koprowsky, rechazó esta versión, negando que haya usado riñones de chimpancés como cultivos de la vacuna. La teoría de Edward Hooper se basa en testimonios de congoleses que trabajaron con el Dr. Koprowsky, quienes afirman se usaron para la elaboración de la vacuna células de riñón de chimpancés, que pudiesen haber estado infectados con el antecesor del VIH-1. Hooper soporta su teoría en lo siguiente:  Una alta correlación entre el uso de la vacuna entre 1857 y 1960 y los brotes subsecuentes de VIH-1, el principal virus del SIDA.  El primer caso confirmado de VIH surge de una muestra de tejido aún guardada procedente de Leopoldville, que coincide en tiempo y lugar con un ensayo clínico de envergadura de la vacuna realizado por Wistar Institute de Filadelfia (responsable de los ensayos realizados en África)  Nadie pudo confirmar un caso de infección por VIH antes de 1957, el año en que comenzaron los ensayos de vacunas .  El único pariente cercano del VIH es el virus de los simios hallado en los chimpancés comunes que mostraban síntomas de inmunosupresión, sugiriendo que pueden haber estado infectados por VIS. A partir de la aplicación de esas dosis de vacunas antipolio, podría haberse introducido el VIH-1 en la población humana. Además, la vacuna fue repartida inicialmente de forma experimental en naciones africanas como Congo y Burundi, entre 1957 y 1960, curiosamente fueron estos países donde inicialmente se originó la epidemia del SIDA. 12 Esta teoría ha sido rechazada en base a diferentes evidencias: El Instituto Wistar formó un comité de expertos independientes para que revisara las acusaciones. Este comité respondió que las posibilidades de que la vacuna contra la polio se viera implicada eran remotas. Uno de los principales argumentos fue la exhibición del caso de un marinero de Manchester, Inglaterra, David Carr, fallecido aparentemente de SIDA en 1959. Según se informa, Carr, había regresado a Inglaterra a mediados de 1957, antes de que se comenzaran con los ensayos en el Congo. De ahí que la vacuna contra la polio no fue el origen del SIDA. El comunicado de Wistar sostuvo que: "Mientras este hombre viajaba al norte de África desde 1955, había regresado a Inglaterra en la primera mitad de 1957, antes de que se iniciara el ensayo en el Congo." No obstante, una investigación del diario The Independent, en 1995, reveló que Carr, quien no había viajado al África, no se había infectado con el HIV. Hooper sostiene que esta revelación le restó credibilidad a la teoría de que la vacuna contra la polio nunca pudo haber sido el origen del SIDA. - La vacuna contra la polio se ingería por vía oral, vía bastante más difícil de transmisión de HIV, aunque no imposible. - En otras partes del mundo donde se usó la vacuna contra la polio, por ejemplo Europa Oriental, no experimentaron una epidemia similar de SIDA. - Los VIS (Virus de Inmunodeficiencia en Simios) que infectan a los chimpancés de la región donde se elaboró la vacuna, no son los antecesores del VIH-1. En lotes archivados de la vacuna de polio de esa época, se encontró ADN mitocondrial de macaco (mono Rhesus) y no de chimpancé, tal 13 como lo sostenía Koprowsky. La vacuna contenía igualmente ARN del virus de polio y no de VIH ni de VIS. - La evidencia de estudios de evolución del VIH apunta que estas introducciones zoonóticas ocurrieron antes de la fecha en que se estuvo produciendo la vacuna de polio en el Congo, alrededor de los años 30, esto se concluye luego de que grupo de científicos del Laboratorio Nacional de Los Álamos (Nuevo México) rastrearon el l origen del VIH utilizando una sofisticada computadora, capaz de hacer billones de combinaciones matemáticas en donde se ha podido recomponer las mutaciones que ha sufrido el VIH y calcular cuando pasó de un chimpancé a un hombre por primera vez. El resultado es que el VIH se originó en 1930 en algún lugar de África central. Un estudio epidemiológico realizado por un equipo de investigadores del IRD (Instituto de investigación para el desarrollo) en Montpellier, Francia, revela la enorme variabilidad de las cepas virales que circulan en la República democrática del Congo (antes Zaire). Estos resultados confirman que el virus está presente desde hace largo tiempo en esta región y que África Central podría ser efectivamente el epicentro de la pandemia. Dicho estudio también cuestiona la controvertida hipótesis de una transmisión del VIH 1 al hombre a consecuencia de una campaña de vacunación contra la poliomielitis lanzada en Zaire a principios de los años 1960, donde el hombre era portador de la cepa viral que originó la pandemia mucho antes de esta fecha. Otra teoría destaca que el VIH fue desatado por vacunas contra la Hepatitis viral tipo B (HVB), desarrolladas parcialmente en chimpancés y que fueron utilizadas de manera preventiva en algunos grupos de población. Estos hallazgos explican científicamente, por primera vez, cómo el VIS en los chimpancés, estrechamente relacionado con el VIH, saltó súbita y simultáneamente de especie, a los seres humanos, en dos continentes lejanos entre si: África y Estados Unidos. Los cuatro lotes de vacunas HVB, que se creen estaban contaminadas con secuencias genéticas comunes al VIH, se inyectaron a personas viviendo en la ciudad de Nueva York y en el África central. Según algunos investigadores, esto podría explicar mejor cómo y por 14 qué se produjo un súbito brote simultáneo de cuatro cepas importantes de VIH por lo menos, en dos continentes lejanos entre si, en dos poblaciones demográficamente distintas. 3. CRONOLOGÍA DEL DESARROLLO DE VIH/SIDA EN LA HISTORIA Aquí una breve reseña de los hechos, ordenando cronológicamente las diferentes teorías que proponen buscar el origen del VIH y la enfermedad del SIDA, hasta el primer caso conocido en el mundo. 1959 El primer caso conocido del virus VIH en África se remonta al año 1959, en la sangre almacenada en un laboratorio de un individuo de sexo masculino del Congo, y analizada luego en 1989. 1980 En 1980 se registró un brote epidémico en las ciudades de Nueva York y San Francisco, producidos por un virus desconocido que causaba infecciones oportunistas, que hasta entonces sólo atacaba a personas que recibían terapia inmunodepresora para evitar el rechazo a órganos trasplantados. Las primeras personas que acudían a los Centros de Salud presentando este cuadro (síndrome) de infecciones múltiples, eran hombres que no respondían al tratamiento dado para curar las infecciones presentadas y fallecían al poco tiempo. Estas muertes alarmaron a la comunidad internacional, creando una incertidumbre de cuál es el verdadero origen de esas infecciones que producían enfermedades mortales. 1981 El 5 de Junio de 1981, el Center for Disease Control (Centro para el Control de Enfermedades) de Atlanta, Estados Unidos, convocó a una rueda de prensa donde se describió cinco casos de neumonía causada por Pneumocystis 15 jiroveci en Los Ángeles. Un mes más tarde se registró que los pacientes habían desarrollado un tipo de cáncer de piel, denominado Sarcoma de Kaposi. Ambas enfermedades ya eran conocidas por los médicos, pero nunca su aparición en conjunto. Desde ese momento se realizaron estudios a dichos pacientes, encontrándose varias similitudes entre ellos: Los pacientes eran varones homosexuales activos, que sufrían de otras enfermedades crónicas, posteriormente conocidas como “enfermedades oportunistas”. Al realizarles pruebas sanguíneas se encontró que carecían del suficiente número de tipos de células llamadas T CD4, células del sistema inmunológico, eso los convertía en inmunosuprimidos. La mayoría de estos pacientes morían al poco tiempo, ya que no respondían al tratamiento dado. Debido a estas características, se llegó a la conclusión que estas enfermedades eran producidas por un virus hasta entonces desconocido y comenzaron a realizarse las primeras investigaciones con el fin de determinar cuál es ese virus, su origen y la manera de aislarlo para poder combatirlo. 1982 Esta nueva enfermedad, caracterizada por la poca presencia de células T CD4 en el sistema inmunológico, recibió el nombre de SIDA, ya que el cuadro que presentan los pacientes consiste en un conjunto de síntomas provocados por la disminución de defensas en el sistema inmunológico, y que no es congénito sino adquirido mediante contagio. La prensa a nivel mundial comenzó a nombrar a esta enfermedad como “peste rosa”, ya que era una epidemia que principalmente atacaba a la comunidad homosexual masculina, aunque pronto se presentó en otros grupos de personas como los consumidores de drogas intravenosas, quienes recibían 16 transfusiones sanguíneas, inmigrantes haitianos en EE.UU. y mujeres heterosexuales. 1983 Al tener los principales indicios de cuáles son los síntomas que produce el SIDA, comenzaron a desarrollarse las primeras investigaciones con la finalidad de aislar el virus y encontrar una posible cura. Se realizaron varias investigaciones, siendo dos de ellas las más importantes, destacando la efectuada en 1983 por el médico y virólogo francés Luc Montagnier. Montagnier, quien dirigía en 1983 el Instituto Pasteur en París, logró aislar un nuevo retrovirus humano a partir de un cultivo de glóbulos blancos obtenido del ganglio cervical de un hombre de 33 años que padecía SIDA. Este virus fue bautizado con el nombre de LAV (Lymphadenophathy Associated Virus o “Virus Asociado a la Linfadenopatía”), virus que después sería conocido como VIH-1, el tipo de VIH de contagio más común en el mundo. 1984 Este año se realiza una nueva gran investigación que da inicio a una controversia en Estados Unidos, llevada a cabo por el investigador biomédico estadounidense del National Cancer Institute, Dr. Robert Gallo, quien también logró aislar un retrovirus en enfermos de SIDA, así como en personas que habían tenido relaciones sexuales con estos pacientes. Debido a la similitud entre los retrovirus humanos de tipo oncogénico llamados HTLV-I y HTLV-II (virus linfotropico T humano o human T linfotropic human), el nuevo virus fue bautizado por Gallo como HTLV-III, ya que en sus inicios los pacientes con SIDA fallecían generalmente por algún tipo de cáncer. Por la cercanía del gran descubrimiento realizado por Montagnier un año antes, comenzó una controversia sobre cuál científico había sido el primero en lograr aislar el nuevo retrovirus, más tarde conocido como VIH. Ambos se 17 adjudicaban la exclusividad del descubrimiento, iniciándose un proceso científico que terminó por dar la razón al virólogo francés. Es Luc Montagnier, mediante su libro “Sobre virus y hombres: La Carrera contra el SIDA”, publicado en 1995, quien desacredita a Robert Gallo, acusándole de haberle robado la prioridad del descubrimiento al presentar como aisladas por este último las muestras de LAV (nombre inicial del VIH), que Montagnier le mandó como gesto de buena voluntad entre científicos. El motivo por el cual Luc Montagnier solicita ayuda a Gallo, es debido a que el biomédico estadounidense fue el descubridor del primer retrovirus humano, el virus de leucemia de células T en humanos, o HTLV; el objetivo de Montagnier era descartar si el nuevo retrovirus que logró aislar, tiene alguna relación con el cáncer. Los escándalos originados por la disputa de quién logró aislar el virus que produce el SIDA no se detuvieron, al punto que se acusó al National Cancer Institute de cubrir la mentira que Gallo había descubierto el VIH, con el fin que el gobierno estadounidense tenga las regalías de los medicamentos y vacunas que pudieran existir posteriormente. La controversia cobró tal importancia que en 1988 llevó a los entonces Presidentes Ronald Reagan y Jacques Chirac acordar un reparto de créditos para los dos científicos. En 1989 zanjaron la controversia, al explicar cada uno en la prestigiosa revista Scientific American cómo habían llevado a cabo sus investigaciones. Se cree que este escándalo haya impedido que alguno de ellos reciba el Premio Nobel por este gran descubrimiento; sin embargo, en el año 2000 Robert Gallo y Luc Montagnier fueron galardonados con el Premio Príncipe de Asturias de Investigación Científica y Técnica. 18 Luego, el grupo de investigadores de San Francisco - California, conducido por el Dr. Levi, también aislaron el virus que ocasiona el SIDA, al que denominaron Virus Asociado al SIDA (ARV). Con estos resultados comenzaron las investigaciones para una posible cura y creación de una vacuna contra este virus, pero también fue el inicio de muchas teorías que señalaban diferentes orígenes de la enfermedad del SIDA. 1986 En 1986 existían diversos nombres para el virus en cuestión, entre éstos se contaban LAV, HTLV-III, ARV e IDAB (Immunodeficiency Associated Virus). Inclusive se le denominaba en términos compuestos como LAV/HTLV-III. Por lo anterior, el Subcomité de Retrovirus Humanos (del Comité Internacional sobre Taxonomía de los Virus) presidido por Harold Varmus, publicó en mayo de 1986 una carta en la Revista Science donde se propuso el nombre virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el cual fue aceptado ampliamente por la comunidad internacional. Myron Essex y Robert Gallo, a pesar de ser miembros de dicho subcomité, no firmaron esta carta. Luc Montagnier, luego de 3 años de su gran descubrimiento de aislar el virus del VIH, aisló un nuevo retrovirus, diferente del LAV/HTLV-III, en pacientes con SIDA provenientes de África Occidental. Este nuevo virus se denominó VIH-2, para diferenciarlo del primer virus, llamado VIH-1. Este nuevo tipo de VIH es menos agresivo, toda vez que evoluciona más lentamente hasta destruir el organismo infectado. 1987 a la actualidad Se desarrolló tratamiento con el fin de detener la replicación del VIH en el organismo infectado, de esta forma nacen los “Antirretrovirales”, constituyendo el primero la “Zidovudina” o conocida comúnmente como AZT. El AZT ya existía desde 1964, siendo éste el primer antirretroviral aprobado por la FDA (Administración de Drogas y Alimentos de EE.UU.), que inicialmente fue usado en pruebas contra el cáncer durante la década del ’70, pero abandonado 19 por ser inefectivo y tóxico. Nuevamente fue aprobado por la FDA el 19 de marzo de 1987 como parte del tratamiento del VIH/ SIDA. Al no existir aún otro medio para detener la replicación del VIH, el AZT fue la mejor vía para mejorar la calidad de vida de las personas con SIDA. Está asociado con los mismos efectos tóxicos que d4T (estavudina), aunque tarda un poco más en producirlos. Hoy en día se tiende a usarlo cada vez menos por estos efectos colaterales, produciendo principalmente neurotoxicidad o neuropatía periférica, que daña seriamente el sistema nervioso. Luego se desarrollaron la didanosina, zalcitabina, indinavir, efavierens, nevirapina, emtricitabina, etravirina, tenofovir entre otros antirretrovirales inhibidores nucleosidos, no nucleosidos y nucleótidos de la transcriptasa reversa. Luego los inhibidores de la proteasa como lopinavir, ritonavir, atazanavir, saquinavir, darunavir; también los inhibidores de la integrasa como el raltegravir; otros como los inhibidores de la fusión como el T-20. Todos ellos con sus efectos adversos y desarrollados a lo largo de estos 30 años, con la finalidad de inhibir la replicación viral. Aún no existe una definitivamente una vacuna contra el VIH/SIDA; sin embargo, la creación de antirretrovirales y la difusión de cómo prevenir esta enfermedad ha logrado cambios notables, al reducir la cantidad de personas infectadas con este virus, ya que al inicio de la enfermedad se pensaba que al no tener cura, iba a ser una pandemia donde morirían millones de pacientes. Las campañas de prevención han permitido romper tabúes respecto a la educación sexual y posibilitando que la prevención sea la mejor arma contra el SIDA, mejorando de ese modo la calidad de vida de los PVVS. 20 3.a Historia del VIH/SIDA en el Perú En 1983, se presentó el primer caso de SIDA en el Perú. Era un paciente homosexual que residía en Lima quien había vivido en Nueva York desde donde regresó en 1982, siendo diagnosticado por el Dr. Raúl Patrucco Puig en el Hospital Nacional Cayetano Heredia. Después de haberse registrado el primer caso de VIH/SIDA en el Perú en el año 1983, las notificaciones surgieron progresivamente de todas las instituciones de salud, procedentes de pacientes de todos los niveles socioeconómicos. Por tal motivo, en 1985 se crea una “Comisión Nacional de Lucha Contra el Sida” y, posteriormente, en 1987, un “Programa Nacional Multisectorial de Prevención y Control del Sida”. Un año después, el Ministerio de Salud, pone en marcha el “Programa Especial de Control del Sida” (PECOS). De esa manera, la política de salud del gobierno central de turno otorgó la importancia debida a un problema que ya tenía características de pandemia, puesto que el VIH/SIDA ya se había notificado en todos los países del mundo y el ascenso de los casos era alarmante. El Perú no era la excepción. Todas las instituciones se pusieron de pie y al PECOS se unieron diversas ONGs, la Seguridad Social, y las instituciones militarizadas. Debido a que ya los casos de VIH/SIDA también se venían registrando entre el personal de las Fuerzas Armadas y Policiales, el sábado 11 de julio de 1992, se crea el “Comité de Prevención y Control del VIH/SIDA de las FF.AA. y de la PNP” (COPRECOS). El hecho ocurrió por acuerdo unánime de los representantes de los diferentes Comités de Sida de los centros hospitalarios del Hospital Militar Central, Hospital FAP, Centro Médico Naval y del Hospital Central de Policía, reunidos en la Sala “Requena” del Club Loreto. 21 4. EPIDEMIOLOGÍA DEL VIH/SIDA EN EL MUNDO Y EN EL PERÚ En el mundo, para fines del 2010 e inicio del 2011, el número de PVVS (personas que viven con VIH/SIDA) en todo el mundo continuó aumentando, hasta alcanzar aproximadamente 34 millones (31,1 millones a 35,8 millones). El número total fue de más de un 17% superior que la cifra publicada en el año 2001 y la prevalencia de la infección fue 3 veces superior a la de 1990. De acuerdo al Informe de ONUSIDA para el día mundial del SIDA 2011, tenemos conocimiento que los países que mantienen prevalencias más elevadas de esta enfermedad se encuentran en el África Subsahariana, que alberga el 67% de todas las PVVS y el 72% de los fallecimientos por SIDA. Se registran aumentos preocupantes en la incidencia de VIH-SIDA en países como Indonesia, la Federación de Rusia y diversos países de ingresos altos. También se señala que alrededor de 9 países Africanos no han enviado los resultados de vigilancia centinela en desmedro de la información mundial acerca de este tema, ya que gracias a los resultados de estos estudios (encuestas, reporte de casos, etc.), se sabe que en varios países las tasas de infección por VIH han disminuido. Pero aún Botswana y Zimbabwe son los países más afectados, con una prevalencia mediana del 35%. Es importante indicar la situación del África Subsahariana reseñado en el Informe ONUSIDA, donde señala que en el 2010 se infectaron con VIH alrededor de 1,9 millones de habitantes, incrementado el número total de personas a 22,4 millones. La tasa de nuevas infecciones por el VIH ha registrado un lento declive siendo un 25% más bajo que el registrado en 1995. Sin embargo el número de PVVS aumentó levemente en 2010 por la prolongación de la longevidad derivada del mayor acceso al TARGA (tratamiento antirretroviral de gran actividad). Además en ese año se produjeron alrededor de 1,4 millones de defunciones relacionadas con el SIDA. Esto representa un descenso del 18% en la mortalidad anual relacionada con el VIH en la región desde 2004. 22 En América Latina, en el 2010, la cifra estimada de nuevas infecciones por el VIH en la región fue de 170,000, ascendiendo el número de PVVS a cerca de 2 millones. Así, la situación del VIH/SIDA en el Perú, de acuerdo a la clasificación del nivel de epidemia propuesto por OMS y ONUSIDA, ha sido calificada por el Banco Mundial como “epidemia concentrada”. Esto implica que la infección por VIH se encuentra “concentrada” mayoritariamente en algunos grupos en los que tiene una prevalencia mayor del 5%. También implica que las gestantes presentan una prevalencia menor del 1%. El grupo de mayor prevalencia son los HSH (hombres que tienen sexo con hombres), la cual sugiere que la forma de transmisión del VIH es casi exclusivamente sexual (96%). Según datos oficiales de la Dirección General de Epidemiología del Ministerio de Salud (DGEMINSA) al 30 de Setiembre de 2012, existen 29 588 casos de SIDA y 47907 casos de VIH y para Abril del 2010 se han reportado 26 063 casos de SIDA y 40 885 casos de VIH. Luego, la mayoría de los casos se presentan en ciudades y departamentos de la costa y selva, con mayor concentración urbana, en orden descendente: Lima, Callao, Arequipa, La Libertad, Tumbes, Ica, Loreto, Piura, Madre de Dios, Moquegua, Ancash, Cusco, San Martín, Ucayali, Huánuco; haciendo una incidencia acumulada de 1983 al 2007 de 92.21 y solo en el 2008 de 3.25. Su diseminación se correlaciona con mayor densidad poblacional, mayor actividad comercial y mayor flujo migratorio. Lima y Callao concentran el 73% de los casos notificados. Continuando con el Boletín emitido por la DGEMINSA, el perfil de la epidemia ha mostrado cambios discretos en la medida que se ha reducido la razón hombre-mujer desde 11,5 a 1 en 1990 hasta un nivel estable de aproximadamente 3 a 1 en los últimos ocho años (3.28 en 2012). Aunque la razón hombre-mujer ha disminuido, la notificación de casos es predominantemente masculina. 23 Con respecto a la edad y sexo, la mayoría se concentra en varones adultos jóvenes en edad productiva (25 a 34 años), lo que muestra nuevamente que los hombres son los más afectados. En cuanto a las vías de transmisión, además de la vìa sexual ya indicada como casi exclusiva, se encuentra la vía perinatal con un 2% y la parenteral del 1%. El 50% se infecta a una temprana edad: la mediana de la edad de infección por VIH y SIDA es 31 años. En cuanto al TARGA (tratamiento antirretroviral de gran actividad), cabe señalar que en el Hospital Nacional de Policía “Luis N. Saénz, integrante del COPRECOS (Comité para la Prevención y Control del VIH/SIDA en las Fuerzas Armadas y Policía Nacional) se inicio como monoterapia con AZT (zidovudina) en el año 1992, luego, en 1996 se oficializó el TARGA con la compra de medicamentos por FOSPOLI (Fondo de Salud para el Personal de la Policía Nacional del Perú), ya que desde esa fecha estaba disponible la combinación de drogas para inhibir la replicación del VIH. En el año 1997 se introdujo el TARGA en los hospitales de la Seguridad Social (ESSALUD), y desde mayo del 2004, el Ministerio de Salud en coordinación con el Fondo Global de Naciones Unidas, otorgó gratuitamente TARGA a los pacientes que cumplían criterio de inicio de medicación. 24 25 26 5. VÍAS DE TRANSMISIÓN El virus del VIH/SIDA se encuentra en diferentes secreciones del organismo, siendo las principales: 1. Semen (donde existe más carga viral). 2. Sangre. 3. Fluidos vaginales. 4. Leche materna (donde existe menor carga viral). Las vías de transmisión más frecuentes por medio de las cuales el VIH ingresa a un organismo infectándolo, son tres: Transmisión por vía sexual: A través laceraciones en mucosa de recto, vagina y boca en contacto con fluidos corporales durante el acto sexual. Se sabe que la saliva también puede contener VIH pero en cantidades menores, no obstante, la vía de ingreso puede ser oral, ya que si una persona practica sexo oral y presenta alguna lesión en su boca, labios o gingiva, el virus tendría una puerta de entrada a nuestro organismo. Sin embargo, la saliva tiene un componente llamado trombospondina, que retarda la efectividad del VIH-1 en el organismo. Pero se recomienda siempre tener en cuenta que las heridas en la boca pueden ser una vía de entrada de este virus. Transmisión Parenteral: El virus puede ingresar al organismo mediante las transfusiones de sangre, es por eso que, antes que ingrese sangre al organismo receptor es necesario que se realice los tamizajes de diferentes virus, parásitos, bacterias a las bolsa de los hemoderivados, el cual se exige desde 1985 a todos los centros hospitalarios del mundo, y mediante la Ley 26454 en Perú, consiste en practicar a la sangre que ingresa al Banco de Sangre del Centro de Salud, una serie de pruebas para determinar si está infectada no sólo con el virus del 27 VIH/SIDA, sino con otros virus que puedan infectar un organismo, de esta forma, a efectos que la sangre donada esté apta para ingresar al Banco de Sangre y ser transferida, es necesario que se realicen siete pruebas de laboratorio con el fin de descartar la presencia de: VIH, HTLV, Sífilis, Hepatitis B(HBsAg, Anti HBc), Hepatitis C, Enfermedad de Chagas. Entre estos medios de contagio, se incluye la transmisión mediante el uso de jeringas contaminadas, ya que las jeringas usadas tienen restos de sangre que al usarse nuevamente, ingresan directamente a las venas de la persona que se la inocula, infectando su organismo. Esto generalmente ocurre entre las personas que utilizan drogas alucinógenas inyectables y como están en pleno éxtasis (por efectos de la droga), no se preocupan si las jeringas tienen restos de sangre o no. Transmisión de madre a hijo o transmisión vertical: Una mujer embarazada puede infectar a su hijo a través de la placenta en el útero, durante su nacimiento (canal del parto) o en el período de lactancia. Cuando nace un niño de madre infectada con el virus del VIH/SIDA, se le prohíbe a la madre darle de lactar a su hijo, para evitar cualquier posible contagio posterior. Cerca del 25-35% de niños de madres con VIH nacen infectados con el virus, y casi el 90% de casos de SIDA infantil, se producen mediante esta forma de contagio. Es importante, entonces, que en un adecuado control prenatal se solicite la prueba de ELISA VIH, para poder iniciar tratamiento a la madre gestante y, luego del parto continuarla tanto a ella como al recién nacido. También existen otros medios de contagio, pero menos frecuentes que los antes señalados, como el contagio mediante trasplante de órganos procedentes de donantes infectados o la administración de productos biológicos contaminados. 28 La transmisión del virus del VIH/SIDA es, como hemos podido ver, directa y no casual, significa que NO SE CONTAGIA mediante un apretón de manos, una conversación, dando un beso o abrazo, o por medio de actividades cotidianas como compartir una comida o trabajar con una persona infectada con este virus. Debe existir un contacto directo con uno de los elementos ya señalados que contenga suficiente carga viral, como para infectar a otra persona. 29 6. GRUPO HUMANO VULNERABLE AL VIH/SIDA Todos estamos expuestos a ser contagiados con el VIH, si nos exponemos a las vías de transmisión del mismo. Además de ello, existen grupos humanos vulnerables al VIH, grupos de personas que están más expuestos, ya sea por la falta de prevención o porque simplemente es imposible que se prevenga (como sucede con los recién nacidos). Son parte de este grupo vulnerable los siguientes grupos humanos: 1. Homosexuales. 2. Drogadictos. 3. Niños. 4. PPL (Personas Privadas de Libertad). 5. Migrantes. 6. Trabajadores sexuales. 7. Personal de salud. 6.a VIH/SIDA y homosexualidad Al inicio de los ochentas, luego de la primera notificación mundial del primer caso confirmado de VIH/SIDA en EE.UU, en algunas partes del mundo, se diseminó la idea que esta infección era sinónimo de muerte y que era solo de la comunidad homosexual. Se argumentaba que esta conducta sexual no requería el uso de preservativo ya que este instrumento solo era usado con fines de control de natalidad, no se tenía claro la prevención de la ITS en aquella época. Es por este motivo que, inicialmente esta infección se propagó en la comunidad homosexual, porque no tomaban precauciones de ningún tipo al momento de tener relaciones sexuales, por lo antes indicado. 30 Ahora, esta infección era más prevalente en homosexuales, la gran mayoría de ellos eran varones, cabiendo al respecto formular una interrogante, ¿por qué eran principalmente varones y no mujeres quienes se infectaban del virus VIH/SIDA? La respuesta radica en que, como ya hemos visto, el fluido donde se encuentra mayor concentración viral es el semen, a diferencia de la sangre, fluidos vaginales o leche materna, en que la carga viral no es tan alta como en el semen. A ello se une que las relaciones sexuales entre miembros de esta comunidad es a través del recto, tejido que posee un mucosa más lábil que la mucosa vaginal, exponiendo esta mucosa lesionada a fluidos como el semen. En el caso de mujeres homosexuales, las probabilidades de transmisión del VIH son menores debido a la carga viral (los fluidos vaginales se encuentran terceros en la lista de carga viral, luego de la sangre y el semen), pero también pueden ingresar el virus por vía oral o practicando juegos sexuales que lesionen mucosa y donde se exponga al sangrado. Luego de estos eventos, el homosexual ha tomado más conciencia sobre la propagación de este virus y de otras ITS dentro de su comunidad, realizando diferentes actividades con el fin de crear conciencia en la población general de cómo prevenir estas infecciones. Cabe resaltar también, que todos estamos expuestos a infectarnos con el VIH si nos exponemos a los factores de riesgo. 6.2. VIH/SIDA y drogas Quienes son Usuarios de Drogas Inyectables, también conocidos como los UDI, son un grupo de alto riesgo de infectarse con el virus del VIH/SIDA, no porque las drogas provoquen esta enfermedad, sino por el medio como el virus llega al organismo de este grupo humano. 31 Generalmente los consumidores de drogas ilegales inyectables vía intravenosa, como LSD, anfetaminas, etc., se inyectan en grupo y debido al estado de excitación en que se encuentran, no toman conciencia que uno de ellos pueda tener el virus en su sangre y, por lo tanto, comparten las jeringas usadas que contienen restos de sangre, para aplicarse la droga vía intravenosa, convirtiéndose en candidatos potenciales a contagiarse con el VIH. Pero la forma de contagio de los UDI va más allá del simple intercambio de jeringas infectadas, por cuanto muchos de ellos al no tener trabajo y un hogar, se ven obligados a dar favores sexuales (prostituirse) con el fin de obtener dinero y poder comprar drogas. Es por este motivo que muchos no toman precaución alguna al momento de tener relaciones sexuales, debido a que lo hacen por necesidad y bajo efectos de estos alucinógenos. 6.b. VIH/SIDA e infancia Como ya hemos visto, una de las formas de contagio es de madre a hijo, es decir, que de madre infectada con VIH existen fuertes probabilidades que el recién nacido pueda contraer el virus. Si una madre gestante es diagnosticada con este virus, paralelamente a los estudios médicos y de laboratorio, se inicia TARGA, con la finalidad de controlar la replicación viral, al nacer el niño, este continuará con antirretrovirales según dispongan las autoridades en salud. Se corroborará la presencia del VIH a los 18 meses de nacidos con una prueba sanguínea de ADN proviral, prueba que nos confirmará o no esta infección. 6.c. VIH/SIDA y las PPL (Personas Privadas de Libertad) Las personas que se encuentran en los centros penitenciarios, cumpliendo una condena, también están expuestas al contagio de VIH/SIDA. Teniendo en cuenta que muchos de ellos viven hacinados en lugares donde no existen las menores medidas de higiene y limpieza, están expuestos a todo tipo de enfermedades. 32 Por tal motivo, se debería implementando diferentes ambientes en estos Centros Penitenciarios, con el fin de mantener aislada a la población sana de la enferma, para así evitar la propagación de enfermedades tan comunes en estos lugares como tuberculosis, malaria, VIH/SIDA, entre otras. 6.c. VIH/SIDA y Migrantes Los migrantes son personas que se desplazan de un lugar a otro por diversos motivos: placer, negocios, trabajo, estudio, al entrar a un país en el cual se desconoce sus tradiciones, costumbres, son pasibles de contraer otros tipos de enfermedades o, tal vez, ser portadores de una enfermedad que puede propagarse en el país visitado. La evolución humana, geográfica y económica del mundo fue realizada por los migrantes, quienes conquistaron nuevas tierras, llevando de un lugar a otro sus elementos propios. Sin embargo, en la antigüedad no existía ninguna restricción al desplazamiento de personas, por lo cual no había control de las enfermedades que pudieran ser transmitidas al lugar visitado. Las leyes migratorias han cambiando a lo largo de los años, reglamentando el paso de personas de una nación a otra, con el requerimiento de visas como llave de entrada al país a visitar. Muchos países exigen, como requisito para obtener la ansiada visa, pruebas de ELISA, con el fin de evitar que la persona portadora de VIH propague el virus en sus territorios. El limitar el desplazamiento de personas portadoras con VIH de un país a otro, no es una solución para evitar el avance del VIH en el mundo, la única forma de frenar la infección por este virus es informando, a nivel mundial, las formas de transmisión y las medidas preventivas para evitar su propagación. Al no existir una vacuna que prevenga esta infección, la única arma frente al VIH son las medidas de prevención. 33 6.d. VIH/SIDA y trabajadores sexuales Aquellos que por su condición laboral tienen varias parejas sexuales y sin protección, son un grupo de riesgo en el cual no sólo se preservaría el virus, sino que también se propagaría de no haber control ni medidas sobre sus actividades. En muchas ciudades del mundo, se han creado zonas donde los trabajadores sexuales laboran, de esa forma y al estar organizados, se les puede hacer un seguimiento a su estado de salud y evitar el contagio de ITS y VIH/SIDA. Lamentablemente, existe un tremendo rechazo por parte de la sociedad respecto a estos trabajadores, que impide se formalicen y pueda efectuarse un control de su organismo; este rechazo los obliga a ser marginales, estar siempre a estar ocultos y realizar su trabajo sin ningún tipo de supervisión, poniendo así en grave riesgo la salud de sus clientes y la de ellos mismos. 6.e. VIH/SIDA y Personal de salud Todo el personal de salud como médicos, enfermeros, laboratoristas y otros trabajadores del rubro en mención, están en permanente contacto con personas que tienen todo tipo de enfermedades, lo cual hace que se trate de un grupo de altísimo riesgo. Tal vez por dichos motivos, deberían encontrarse en el primer lugar de esta lista, sin embargo se ubican al final, debido que tienen más conocimiento de las enfermedades que los rodean y, por ende toman mayores medidas de prevención respecto a las enfermedades que pudieran contraer. No obstante ello, existen situaciones que ponen en alto riesgo al personal médico, así éste conozca cómo prevenirlos, debiendo cumplir con las normas de bioseguridad universal para tratar a todos los pacientes: 34 - Toda personal que manipule o esté expuesta a líquidos contaminados debe usar material protector personal, como guantes de caucho, mascarillas o respiradores, gorro, mandilón, lentes, etc., según el procedimiento que se realice. - Toda persona que visite a un paciente con inmunocompromiso (incluidos pacientes con VIH/SIDA) debe usar material protector personal, con la finalidad de evitar que cualquier microorganismo que pudiera portar en nuestro cuerpo infecte a estos pacientes, estos al tener su sistema inmunológico deteriorado son susceptibles a contraer cualquier enfermedad. - Una exposición profesional o accidentes ocupacional que puede colocar al personal de salud en riesgo de contagio con el VIH y otros microorganismos (hepatitis viral tipo B y C, sífilis, entre otros), puede producirse a través de la exposición de fluidos contaminados con mucosa oral u ocular, heridas expuestas o producirse un pinchazo con objeto punzocortante (aguja hipodérmica, hoja de bisturí, etc.) - Los líquidos a los que se hace mención, no solamente son el semen, fluidos vaginales, sangre o leche materna, como ya hemos visto; sino que al ser el personal de salud, está expuesto a estar en contacto con más secreciones de las que comúnmente está expuesto cualquier persona. Estas secreciones, además de los ya mencionados, son los siguientes: • El líquido cefalorraquídeo, el líquido sinovial, el líquido pleural, el líquido peritoneal, el líquido pericárdico, y el líquido amniótico, porque el riesgo de la transmisión del VIH de estos líquidos aún no ha sido determinado. • Muestras de laboratorio que contengan VIH (por ejemplo: las suspensiones de virus concentrados, los tejidos u órganos no fijados, los cultivos de órganos y de sangre, los órganos y otros tejidos de animales experimentales infectados con VIH). Si bien es cierto, la piel contiene células muertas que impiden el paso de cualquier secreción y entre en contacto con el organismo, no se advierte 35 que pueda tener pequeñas heridas o microlaceraciones que sean la vía de entrada de estos líquidos infectados hacia la sangre; debido a esto, de haber estado expuesto a alguna de estas secreciones que se presuma o se conozca contengan el virus del VIH/SIDA, se debe lavar de inmediato las superficies expuestas con agua y jabón o irrigando las mucosas expuestas con solución salina o agua potable. Se deben aplicar de inmediato los primeros auxilios básicos en las heridas, según sea necesario. La persona que se presume contaminada debe acudir de inmediato a un centro médico para la correcta evaluación del incidente, como sigue, de acuerdo a la RM N°607-2012/MINSA Perú del 17 de Julio de 2012: “6.2.7 DE LAS PERSONAS EXPUESTAS AL VIH POR ACCIDENTE OCUPACIONAL 6.2.7.1 Cuando exista una posibilidad de exposición al VIH en el trabajo, los trabajadores deberán recibir educación y formación sobre los modos de transmisión y las medidas para evitar la exposición y la infección. ….. 6.2.7.3. El establecimiento de salud deberá adoptar medidas para que se proporcionen servicios de prevención, seguridad y salud de conformidad con las normas pertinentes. 6.2.7.4. En todo caso de exposición ocupacional en el que no se sepa el estatus serológico del aso fuente se debe realizar una prueba rápida para VIH al caso fuente. 6.2.7.5. Cuando ocurre un accidente percutáneo o de piel “no intacta” por exposición a sangre o fluidos corporales debe lavarse con agua y jabón sin restregar e sitio de exposición, permitiendo fluir la sangre libremente durante 02 a 03 minutos. 6.2.7.6. la profilaxis post exposición se debe realizar lo más pronto posible y antes de las 72 horas y previa información se iniciará: profilaxis con 02 drogas AZT x 300 mg + 3TC x 150 mg, o con 03 drogas agregando EFV x 600 mg por 4 semanas, de acuerdo al grado de exposición. 36 6.2.7.7. La profilaxis post exposición en gestante se debe realiza antes de las 72 horas y previa información se iniciará AZT x 300 mg + 3TC x 150 mg + LPV/RTV x 400mg/100 mg por 04 semanas 6.2.7.8. Si el caso fuente es VIH positivo o estatus desconocido, se debe realizar: prueba de tamizaje para VI *PPE: profilaxia post-exposición Fuente: RM N°607-2012/MINSA Perú del 17 de Julio de 2012, Aprobación de la Norma Técnica de salud N° 097-MINSA/DGSP-V.01 “NORMA TÉCNICA DE SALUD DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO CON INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH)” H basal, a las 06 semanas, a los 03 meses y a los 06 meses post exposición. 7. CUADRO CLÍNICO 7.a.- Infección aguda inicial: Se asocia a la seroconversión, presentándose hasta en el 80% de los pacientes con manifestaciones que durarán entre 10 y 14 días. El curso clínico de la primo infección es muy variable, pero en muchos casos recuerda a una mononucleosis infecciosa; si bien, a diferencia de ésta, la infección por VIH cursa con diarrea, ausencia de tonsilitis, cefalea frecuentemente acompañada 37 de movimientos oculares dolorosos y rash macular simétrico. Es usual la linfopenia transitoria de CD4 y la inversión del índice d CD4/CD8. En ocasiones se presentan cuadros severos de compromiso inmunológico como meningitis aséptica, mielitis transversa y síndrome de Guillian Barrè. 7.b. Fase de latencia clínica: Este período asintomático puede durar de 1 a 12 años; pero también puede observarse una rápida progresión de la enfermedad sin período asintomático. Durante esta fase, la enfermedad está activa en el tejido linfático, pero la carga viral es generalmente baja. También puede observarse linfadenopatía generalizada persistente. 7.c. Inmunodeficiencia avanzada o fase sintomática Puede durar varios años. La disminución de los linfocitos T CD4 esta asociada a la elevada probabilidad de aparición de enfermedades o infecciones oportunistas, siendo el SIDA el estadio final. La relación de aquellas situaciones clínicas que se consideran indicaciones definitorias de SIDA es como sigue:  Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar  Neumonía por Pneumocystis jirovecci  Criptococosis meníngea o extrapulmonar  Toxoplasmosis cerebral  Enfermedad por micobacterias atípicas  Retinitis por Citomegalovirus  Candidiasis esofágica, traqueal o bronquial  Encefalopatía VIH  Leucoencefalopatía multifocal progresiva  Criptosporidiosis crónica >1 mes  Isosporidiasis crónica >1 mes  Úlceras mucosas o cutáneas herpéticas crónicas >1 mes 38  Neumonía recurrente  Bacteriemia recurrente por Salmonella sp.  Sarcoma de Kaposi  Linfoma no Hodgkin y/o linfoma del SNC  Cáncer cervicouterino invasor  Síndrome consuntivo.  39 8. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Fuente: RM N°607-2012/MINSA Perú del 17 de Julio de 2012, Aprobación de la Norma Técnica de salud N° 097-MINSA/DGSP-V.01 “NORMA TÉCNICA DE SALUD DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO CON INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA(VIH)” O WB 40 9. CRITERIOS PARA INICIO DE TARGA - Todo paciente con síntomas de enfermedad avanzada. - Todo paciente asintomático que cumpla con las siguientes condiciones:  Recuento de linfocitos T CD4 menor de 350 mm3  Recuento de linfocitos T CD4 entre 350 y 500 y carga viral mayor de 100,000 copias/dl.  Todo paciente con confección con hepatitis viral tipo B, si tiene indicación de tratamiento de hepatitis y/o VIH.  Toda gestante con VIH cualquiera sea su condición VIH.  Todo paciente con nefropatía VIH.  Todo paciente cualquier sea su condición y tenga una pareja estable negativa a VIH. 41 II. ALCOHOLISMO, DROGADICCIÓN Y TABAQUISMO EN EL TRABAJO INTRODUCCIÓN Es bien sabido que el consumo de alcohol, drogas y tabaco en exceso genera alteraciones tanto orgánicas como psicosociales. Constituye una de las problemáticas sociales que crece cada vez más y se distribuye por todos los ámbitos de la vida de las personas que integran la sociedad. Por lo tanto, es importante conocer que significa adicción. Según el diccionario de la Lengua Española de la Real Academia Española, define adicción, como: hábito de quienes se dejan dominar por el uso de alguna o algunas drogas tóxicas. Es por ello que a estas 3 condiciones clínicas son consideradas por la ciencia médica como trastornos adictivos. Más aún, las adicciones forman parte de los trastornos psiquiátricos, producen una alteración neurobiológica importante que se traduce en alteraciones tanto de la conducta como en la inadecuada adaptación al medio ambiente o entorno. En cuanto al efecto negativo sobre nuestra economía, el consto del consumo de sustancias en el Perú es de 444,77 millones de dórales anuales, que corresponde a $16 dólares per cápita. La magnitud de este problema de salud pública representa el 0,2% del producto bruto interno. De este total anual, el alcohol corresponde al 245,7 millones de dólares, las drogas ilegales en 192,3 millones de dólares y el tabaco 7,0 millones de dólares. Por todo ello, organismos internacionales como la Organización de Naciones Unidas (ONU), Organización internacional del Trabajo (OIT) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) mantienen un criterio fuertemente crítico y de elevada preocupación, al entender que las sociedades pagan un pesado tributo por el uso indebido de estas sustancias, tanto en términos económicos como humano. Esto debido a que no solo la salud de los trabajadores va en decremento sino que aumentan los accidentes y enfermedades profesionales, los costos empresariales aumentan, así como el ausentismo laboral, los gastos sociales y sanitarios. 42 En la presente exposición sobre el VIH/SIDA se desarrollará: 1.- Alcoholismo, Drogadicción y Tabaquismo: definición, epidemiología, efectos nocivos para la salud. 2.- Consecuencias laborales del alcoholismo, drogadicción y tabaquismo. 1. ALCOHOLISMO 1.a. Definición La OMS la define como la ingestión diaria de alcohol superior a 50 gramos en la mujer y 70 gramos en el hombre (esto equivale a una copa de licor o un combinado que tiene aproximadamente 40 gramos de alcohol, un cuarto de litro de vino tiene 30 gramos y un cuarto de litro de cerveza tiene 15 gramos). 1.b. Epidemiología: Esta adicción es producida por diferentes factores, fisiológicos, psicológicos y genéticos. Esta caracterizado por la dependencia emocional y orgánica al alcohol, ocasionando en la persona problemas físicos, mentales, emocionales, laborales, familiares, económicos y sociales. 43 En el Perú, el abuso y dependencia de alcohol se ha convertido en un problema de salud pública muy importante. CEDRO (Centro de Información y Educación para la Prevención del Abuso de Drogas), en el 2007, muestra que el número de adictos a las bebidas alcohólicas sobrepasaría el millón de personas3. En el Estudio Epidemiológico Metropolitano de Salud Mental 2002 en la población de Lima Metropolitana y Callao, se encontró una prevalencia anual de abuso/dependencia de alcohol de 5,3%, siendo 8,5% en hombres y 2,2% en mujeres4. En la sierra peruana (Ayacucho, Cajamarca y Huaraz), se encontró una prevalencia de 10,0%, siendo en hombres 19,1% y en mujeres 1,5 %2 y en la selva peruana (Iquitos, Tarapoto y Pucallpa), la prevalencia fue de 8,8%, 17,5% en hombres y 1,2% en mujeres. Fuente: http://www.cedro.org.pe/ebooks/EPI2010.pdf 1.c. Efectos nocivos del alcoholismo: A nivel del sistema nervioso: el consumo agudo progresivamente altera las funciones superiores, sobre todo la praxis y la atención, por ello es recomendable con conducir en estado de ebriedad; también se producen alteraciones en el lenguaje y la memoria. 44 Aparato digestivo: sobre todo el hígado, alrededor del 20% de las personas alcohólicas terminan en cirrosis o fibrosis hepática. Además, el hígado puede presentar esteatosis o hepatitis alcohólica. Aquellos pacientes con antecedentes de hepatitis viral tipo B, tiene más riesgo de presentar cirrosis. Sistema inmunológico: existe disminución de la quimiotaxis de las células formes así como de es sistema inmune, produciendo exposición a infecciones. Sistema cardiovascular: se ha descrito miocardiopatía a consecuencia del consumo de alcohol, además se ha asociado con el aumento de presión arterial tras la ingesta aguda de alcohol. El consumo de vino (aproximadamente 02 copas de alcohol controla los niveles de colesterol sanguíneo). Sistema óseo: favorece la presencia prematura de osteoporosis. Sistema endocrinológico: el alcohol favorece la prolactina, por ello en alcohólicos crónicos mujeres pueden presentar escasa secreción láctea por los pezones, incluso ginecomastia. En la mujer gestante: el síndrome de alcoholismo fetal puede producir bajo peso al nace, malformaciones cráneo faciales o trastornos en el aprendizaje EFECTOS TOXICOS DEL ALCOHOL 45 2. TABAQUISMO 2.a. Definición El tabaquismo es la adicción al tabaco , provocada principalmente por uno de sus componentes activos, la nicotina ; la acción de dicha sustancia acaba condicionando el abuso de su consumo. 2.b. Epidemiología La nicotina actúa sobre el sistema nervioso central , es así que el fumador sufre una fuerte dependencia tanto física y psicológica que genera un síndrome de abstinencia , denominado tabaquismo. Pero, así como la nicotina genera adicción , produce efectos antidepresivos y de alivio sintomático de la ansiedad . Entonces, ¿Se podrían tratar estas patologías con tabaco? Definitivamente NO. No se utiliza como tratamiento, porque en la segunda mitad del siglo XX se descubrieron antidepresivos más eficaces y que no crean adicción. De la misma forma tampoco se emplea para el alivio de la ansiedad, frente a ello tenemos a las benzodiazepinas, que son el tipo de tranquilizantes más utilizadas y eficaces, aunque en oportunidades podrían crear dependencia. Esta adicción, es factor de riesgo en enfermedades respiratorias , cardiovasculares , distintos tipos de cáncer , y es especialmente perjudicial durante el embarazo . Perjudica tanto a los fumadores como a los que no lo son, llamados fumadores pasivos . El tabaquismo es la principal causa de mortalidad , en la mayoría de los países desarrollados, a principios del siglo XXI , aunque hay otros estudios que indican que estas enfermedades atribuidas al tabaco son secundarias a los aditivos alimentarios y los pesticidas utilizados en la agricultura . Además, el tabaco como tal es lo que menos se fuma, ya que todo lo que se comercializa está adulterado con sustancias químicas que le aportan dudosas o preocupantes propiedades como la de ser más adictivo o mejorar su sabor, y otras que no se saben porque también tienen fórmulas que 46 no son divulgadas. Las industrias agregan aditivos que el tabaco puro jamás ha tenido, aumentando la toxicidad que de por sí ya tiene. Sin embargo es importante recalcar que el tabaco por muy puro, siempre causará daño irremediablemente, por lo que la única opción que minimiza el riesgo de padecer enfermedades respiratorias a edades avanzadas es simplemente o dejar de fumar o no fumar. La Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Comisión Nacional de Lucha Antitabáquica (COLAT), revelan que en el Perú, la prevalencia de fumadores actuales es 27%, y 40% de la población peruana se expone involuntariamente al humo del tabaco. Otro dato importante, en general hay más hombres que mujeres fumando, pero en el grupo de jóvenes de niveles socio económicos A y B hay más mujeres que hombres que fuman (17 y 15% respectivamente). En el Perú el problema es tan grave que podemos esperar 9000 muertes por causas atribuibles al cigarrillo cada año, es decir, aproximadamente una muerte cada hora por su consumo. En el Instituto Especializado de Enfermedades Neoplásicas (INEN) 90% de pacientes de cáncer de pulmón han sido fumadores. Pero, por otro lado, se ha determinado que los hombres después de los 35 años están dejando de fumar de manera bastante decidida, las mujeres también lo están haciendo pero en una menor proporción. 47 Fuente: http://www.cedro.org.pe/ebooks/EPI2010.pdf 2.c. Efectos nocivos para la salud Es bien conocida la asociación tabaco-cáncer, las neoplasias malignas donde esta asociación ha sido comprobada son: en cavidad oral, laringe, esófago, aparato respiratorio y vejiga; además de páncreas, estómago, pelvis renal, glándula mamaria, cérvix y otros. También se ha determinado asociación entre tabaquismo y disminución de la fertilidad, presencia de partos prematuros (relacionado con alteraciones de flujo sanguíneo placentario) y mayor incidencia de abortos. También los hijos de mujeres fumadoras tienen mayor riesgo de mortalidad perinatal, debido que la nicotina atraviesa la barrera placentaria y llega al embrión o feto en su estado de desarrollo y luego a través de la leche materna. Está descrita la relación con el síndrome de muerte súbita en cuna y los niños que sobreviven a todo ello tienen mayor posibilidad de ser asmáticos; también presentan problemas de concentración y conducta. 48 Se ha relacionado también el consumo de cigarrillos con un incremento de cáncer de mama precoz, dando explicaciones del efecto de los carcinógenos del cigarrillo actuando sobre el tejido mamario en plena multiplicación. Como muchas de las manifestaciones del tabaquismo, éstas se expresan clínicamente entre 20 y 25 años después del consumo. Otra asociación poco conocida es la de tabaquismo y cáncer de cuello uterino que aunque sabemos es una infección de transmisión sexual (ITS) y causada por el papiloma virus humano (PVH), el consumo de cigarrillos actúa como un cofactor. El fumar produce trastornos en la nutrición y elasticidad de la piel y del tejido celular subcutáneo, que complican la cicatrización en esta cirugía, haciendo que los resultados sean temporales. En el varón también se presentan problemas relacionados con su función sexual, habiendo una disminución en la calidad de la erección, eyaculación y tamaño del órgano sexual masculino, así como disfunción eréctil. A nivel del sistema nervioso central se ha determinado una asociación entre fumar u lo desordenes cerebro vasculares (DCV) de tipo isquémico. 49 3. DROGADICCIÓN O DROGODEPENDENCIA 3.a.- Definición Según la OMS, es el estado de intoxicación periódica o crónica originada por el consumo repetido (abuso) de una droga (sustancia que introducida en el organismo vivo, puede modificar una o más funciones de éste), con las siguientes características: 1. Deseo o compulsión a seguir consumiendo la droga (dependencia psíquica) 2. Tendencia a aumentar la dosis (fenómeno de tolerancia) 3. Dependencia por lo general física, estado de adaptación del organismo a la droga requiriendo la presencia constante de la misma, de tal manera que el sujeto necesita mantener un determinado nivel de droga en la sangre para seguir funcionando con “normalidad”. 4. Puede experimentar el síndrome de abstinencia, que se caracteriza por signos y síntomas de naturaleza cognitiva, conductual fisiológica y emocional, que se presentan por la reducción o supresión de la droga. Este se puede presentar como un flashback (recuerdos asociados al consumo de drogas), Craving (deseo de consumir con comportamientos fisiológicos intensos), Apetencia (deseo de experimentar nuevamente los efectos de una droga) 5. Efectos perjudiciales para el organismo del individuo y la sociedad. 6. El perfil de la persona que es adicto a la droga es generalmente poco autónoma y de baja autoestima, con inadecuado autocontrol y deficiente a la hora de resolver los problemas de la vida diaria. Es por lo general común en la adolescencia; en ella los jóvenes ingresan al mundo de las drogas por distintos factores sociales, como por ejemplo: conflictos muy fuertes que no pueden superar (como la muerte de un familiar), como un medio de insertarse e integrarse a la sociedad (actualmente las drogas son una especie de moda muy peligrosa), para pasar su tiempo libre solos o con amigos, por los mensajes contradictorios de los medios de comunicación , por un contexto familiar poco estable, o por falta de 50 educación por parte de la familia y de la sociedad en general. La drogadicción es un problema de origen social, que debe solucionarse a través de la educación responsable que debería brindar toda la sociedad y cada familia y persona en particular. Dentro de este acápite, sería muy conveniente, definir que es droga psicoactiva: Droga psicoactiva: Toda sustancia natural o sintética, introducida en el organismo produce alteraciones en el sistema nervioso central y en el resto de nuestro organismo en el asea fisiológica, emocional, cognitiva y conductual, siendo capaz de inducir la autoadministración, generando abuso y dependencia. Los mayores o menores efectos de estas sustancias dependen de varios factores, a saber: tipo de droga, dosis consumida, frecuencia de consumo, características físicas, psicológicas y sociales de la persona que lo consume. 3.a.1. Clasificación de las drogas 3.a.1.1. Por su origen: - Drogas Naturales: Son aquella drogas que se recogen directamente de la naturaleza par ser consumidas por el individuo. Por ejemplo: hoja de coca. - Drogas Semi-sintéticas: Son drogas naturales obtenidas por síntesis parciales, por ejemplo el aislamiento de ciertos alcaloides origina que las frogas sean más potentes; la cocaína y la pasta básica de cocaína, son derivados de la hoja de coca. - Drogas Sintéticas: Son aquellas que mediante la combinación de una serie de sustancias, que en realidad no son drogas, producen una droga. Son sustancias elaboradas en laboratorio. Por ejemplo: anfetamina y éxtasis. 51 3.a.1.2.- Por la calificación sociocultural y formas de uso: - Sociales o Legales: Venta y consumo regulado para la población adulta, vinculado a costumbre de la población (alcohol y tabaco). - Ilegales: Venta prohibida por ley (marihuana, pasta básica de cocaína, cocaína, heroína). - Folklóricas: Asociadas a uso de origen tradicional, con fines terapéuticos y en ceremonias religiosas (hoja de coca, San Pedro, ayahuasca entre otros). - Productos industriales: Materias volátiles, derivadas principalmente del petróleo (pegamentos industriales, pinturas, solventes y combustibles). - Sustancias medicamentosas: sustancia de uso terapéutico de venta regulada en farmacias (benzodiacepinas, anfetaminas, analgésicos). 3.a.1.3.- Por sus efectos sobre el organismo: - Drogas depresoras del sistema nervioso central: Familia de sustancia que puede alterar el funcionamiento normal del cerebro, provocando reacciones que pueden ir desde la desinhibición hasta el coma, en un proceso progresivo de “adormecimiento” cerebral. Como: el alcohol, opiáceos (heroína, morfina, metadona, etc.; tranquilizantes como ansiolíticos; hipnóticos como los medicamentos para dormir. - Drogas estimulantes del sistema nervioso central: Grupo de sustancias que aceleran el funcionamiento habitual del cerebro, provocando un estado de activación que puede ir desde una mayor dificultad para dormir tras el consumo de café, hasta un estado de hiperactividad tras el consumo de cocaína o anfetaminas. Entre estas drogas, podemos destacar por su relevancia las siguientes: 52 Estimulantes mayores: anfetaminas y cocaína. Estimulantes menores: nicotina. Xantinas: cafeína, teobromina, etc. - Drogas perturbadoras del sistema nervioso central: Sustancias que alteran el funcionamiento del cerebro, produciendo distorsiones perceptivas, alucinaciones, etc., como: Alucinógenos: LSD, mescalina, etc.; derivados del cannabis como hachis, marihuana, etc.; drogas de síntesis como el éxtasis, eva, etc. 4. EPIDEMIOLOGÍA De las drogas ilegales de mayor uso en el Perú son, en orden de importancia: marihuana, pasta básica de cocaína (PBC), clorhidrato de cocaína, y recientemente, éxtasis. El uso de estas drogas de acuerdo a su preferencia han ido cambiando, antes era de mayor consumo la PBC por su menor costo y disponibilidad rápida, actualmente ambos, PBC y clorhidrato de cocaína están al alcance de los consumidores con precios bajos y son muy accesibles. El ofrecimiento al consumo de marihuana alcanza al 26.4% de personas, con mayor exposición de las mujeres (38%) en comparación con los varones (26,4%). Además se observa que la prevalencia de vida de consumo de marihuana es del 5,6%, que 6 de cada 100 personas han consumido al menos una vez en la vida. Se aprecia, además, que 11 de cada 100 personas estuvieron expuestas al ofrecimiento de PBC (11%), menos de la mitad en el caso de la marihuana (26;4%), lo que evidencia un consumo más discreto, siendo los varones (16,9%) tres veces más expuesto al ofrecimiento que las mujeres (5,9%). La 53 prevalencia de la vida de la PBC alcanza el 2,1% con prevalencia en los varones (3,7%) en relación a las mujeres (0,7%). En cuanto al ofrecimiento del clorhidrato de cocaína alcanza el 4,4% de la población, eso nos indica que de cada 4 de cada 100 personas estuvieron expuestas a su consumo, y fueron los varones que recibieron más ofrecimiento de esta droga que las mujeres (6,4 % vs 2,6%). Por otro lado, el éxtasis ha ido posesionándose de la preferencia de los jóvenes que pueden adquirirlo y consumirlo en discotecas o centros de diversión. Fuente: http://www.cedro.org.pe/ebooks/EPI2010.pdf 5. EFECTOS NOCIVOS PARA LA SALUD 54 5.a. Marihuana: Es una planta de origen asiático que durante siglos se utilizó como fibra textil y sus semillas como alimento de aves. Su nombre botánico es Cannabis sativa y sus efectos inicialmente considerados poco peligrosos se reconocen en la actualidad como catastróficos. La marihuana generalmente se fuma en forma de cigarrillo (llamado “porro”, “canuto” o “churro” en español o “joint” en inglés) o en una pipa. Además se fuma en “blunts”, que son puros o cigarros a los que se les saca el tabaco y se rellenan con marihuana. Ya que el “blunt” mantiene la hoja de tabaco usada para envolver el cigarro, este método de administración combina los principios activos de la marihuana con los de la nicotina y otras sustancias químicas dañinas. También, la marihuana se puede mezclar con comida o ingerirla como infusión. Su forma más concentrada y resinosa se llama hachís y cuando está en forma de líquido negro pegajoso se conoce como aceite de hachís. El humo de la marihuana tiene un olor pungente característico, que es usualmente agridulce. Los científicos han aprendido mucho sobre cómo el THC (delta – 9- tetrahidrocanabinoide), actúa en el cerebro para producir sus diversos efectos. Cuando se fuma la marihuana, el THC pasa rápidamente de los pulmones al torrente sanguíneo, que lo transporta al cerebro y a otros órganos del cuerpo. El THC actúa sobre sitios específicos en el cerebro llamados receptores de canabinoides, disparando una serie de reacciones celulares que finalmente terminan en euforia. Algunas áreas cerebrales tienen muchos receptores de canabinoides; otras tienen pocos o ninguno. La mayor densidad de receptores de canabinoides se encuentra en las partes del cerebro que influyen en el placer, la memoria, el pensamiento, la concentración, las percepciones sensoriales y del tiempo, y el movimiento coordinado. Por lo tanto puede producir dificultad para pensar y solucionar problemas, distorsión en las percepciones y problemas con la memoria y el aprendizaje. Estas manifestaciones negativas pueden durar días o semanas después de que los 55 efectos agudos de la droga se han desvanecido. Como resultado, cuando una persona consume marihuana a diario es posible que esté funcionando a un nivel intelectual reducido todo el tiempo. A largo plazo la adicción hacia la marihuana produce lesiones cerebrales similares a aquellos que se ven después del uso a largo plazo de otras de las principales drogas de abuso. Por ejemplo, la abstinencia de los canabinoides en animales que han sido expuestos habitualmente a esta sustancia, lleva a un aumento en la activación del sistema de respuesta al estrés y a cambios en la actividad de las células nerviosas que contienen dopamina. Las neuronas dopaminérgicas, es decir, las que utilizan la dopamina para comunicarse entre sí, están involucradas en la regulación de la motivación y la recompensa, y están directa o indirectamente afectadas por todas las drogas de abuso. A nivel de la salud mental es ha demostrado que existe una asociación entre el consumo crónico de marihuana y una mayor incidencia de ansiedad, depresión, ideas suicidas y esquizofrenia. Algunos de estos estudios han demostrado que la edad del primer consumo es un factor importante, y que el uso temprano de la droga constituye un marcador de vulnerabilidad para problemas más adelante. Sin embargo, en este momento no está claro si el consumo de marihuana causa los problemas mentales, los empeora o si se utiliza la droga en un intento de automedicarse los síntomas preexistentes. El consumo crónico o habitual de marihuana, especialmente en una persona muy joven, también puede ser un marcador de riesgo para las enfermedades mentales, incluyendo la adicción, que provienen de vulnerabilidades genéticas o ambientales, tal como la exposición temprana al estrés o a la violencia. Actualmente, la evidencia más fuerte establece un vínculo entre el consumo de marihuana y la esquizofrenia y otros trastornos relacionados. Las dosis altas de marihuana pueden producir una reacción psicótica aguda. Además, el consumo de esta droga podría provocar la aparición de esquizofrenia o una recaída en aquellas personas vulnerables a este trastorno. A nivel cardiaco, la frecuencia cardiaca aumenta entre un 20 y un 100 por ciento luego de fumar marihuana. Este efecto puede durar hasta 3 horas. En un 56 estudio, se calculó que el riesgo de tener un ataque al corazón es de 4.8 veces mayor durante la primera hora después de haber fumado la droga. Esto puede deberse al aumento en la frecuencia cardiaca así como al efecto que tiene la marihuana sobre el ritmo cardiaco, ya que causa palpitaciones y arritmias. Este riesgo puede ser mayor en las personas de más edad o en aquellas con vulnerabilidades cardiacas. A nivel pulmonar, la marihuana produce lesiones ya que contiene sustancias carcinogénicas que irritan el tejido pulmonar. De hecho, el humo de la marihuana contiene entre un 50 y 70 por ciento más hidrocarburos carcinogénicos que el humo de tabaco. Los fumadores de marihuana generalmente inhalan más profundamente y sostienen su respiración por más tiempo que los fumadores de tabaco, lo que aumenta aún más la exposición pulmonar al humo carcinógeno. Los fumadores de marihuana muestran un crecimiento irregular de las células epiteliales en el tejido pulmonar, lo que podría degenerar en cáncer. Sin embargo, un estudio reciente de casos controlados no encontró ninguna correlación positiva entre el consumo de marihuana y el cáncer de los pulmones, el de las vías respiratorias y el del aparato digestivo superior. Por esto, el vínculo entre el fumar marihuana y estos tipos de cáncer queda por el momento sin comprobarse. No obstante, una persona que fuma marihuana puede tener muchos de los problemas respiratorios que presenta un fumador de tabaco, tales como tos y producción crónica de flema, mayor frecuencia de enfermedades agudas de pecho, y un riesgo más alto de infecciones pulmonares. Un estudio de 450 personas encontró que quienes fuman marihuana con frecuencia pero que no fuman tabaco, tienen más problemas de salud y pierden más días de trabajo que los no fumadores. Muchos de estos días adicionales de enfermedad entre los fumadores de marihuana fueron debidos a enfermedades respiratorias. En la vida cotidiana, las investigaciones demuestran claramente que el consumo de marihuana tiene el potencial para causar problemas en la vida diaria o para empeorar los problemas que ya tiene el usuario. Se ha 57 demostrado que las personas que consumían marihuana en grandes cantidades reportaron que la droga impactaba varias áreas de sus vidas, incluyendo la salud física y mental, las habilidades cognitivas, la vida social y el estatus profesional. En cuanto al área laboral, existen varios estudios que asocian el hábito de fumar marihuana con un aumento en las ausencias, retrasos, accidentes y reclamos al seguro de compensación obrera así como en cambios de trabajo. 5.b. Cocaína Las investigaciones han permitido lograr un entendimiento claro sobre cómo la cocaína produce sus efectos placenteros y la razón por la cual es tan adictiva. Los científicos han descubierto regiones del cerebro que se excitan por todo tipo de estímulos gratificantes, tales como la comida, el sexo y muchas de las drogas de abuso. Uno de los sistemas neuronales que parece ser más afectado por la cocaína se origina en región del cerebro medio llamada el área ventral del tegmento (AVT). Las fibras nerviosas originadas en el AVT se extienden a la región del cerebro conocida como núcleo accumbens, una de las 58 áreas clave del cerebro involucrada en la gratificación. Los estudios en animales han demostrado que la gratificación aumenta los niveles de una sustancia química en el cerebro (o neurotransmisor) llamada dopamina, acrecentando así la actividad neuronal en el núcleo accumbens. En el proceso normal de comunicación, una neurona libera dopamina en la sinapsis (el pequeño espacio entre dos neuronas). Allí la dopamina se une a proteínas especializadas (receptores de dopamina) en la neurona adyacente, enviando así una señal a la misma. Una vez enviada la señal, la dopamina es eliminada de la sinapsis y es reciclada para volver a usarse en el futuro. Las drogas de abuso pueden interferir con este proceso de comunicación normal. Por ejemplo, los científicos han descubierto que la cocaína actúa bloqueando la eliminación de la dopamina de la sinapsis, lo que resulta en una acumulación de dopamina y una amplificación de la señal a las neuronas receptoras. Esto es lo que causa la euforia inicial que suelen reportar los cocainómanos. Efecto de la cocaína en el cerebro: Dentro del proceso normal de la comunicación, las neuronas liberan la dopamina dentro de la sinapsis, donde se une a los receptores de dopamina en las neuronas adyacentes. 59 Normalmente, una proteína especializada llamada transportadora de dopamina recicla la dopamina devolviéndola a la neurona transmisora. Cuando se ha consumido cocaína, ésta se adhiere a la proteína transportadora de dopamina y bloquea el proceso normal de reciclaje, resultando en una acumulación de dopamina en la sinapsis, lo que magnifica o exagera los efectos placenteros de la cocaína. A corto plazo, los efectos de la cocaína se presentan casi inmediatamente después de una sola dosis y desaparecen en cuestión de minutos o dentro de una hora. Los que consumen cocaína en cantidades pequeñas generalmente se sienten eufóricos, energéticos, conversadores y mentalmente alertas, particularmente con relación a las sensaciones visuales, auditivas y del tacto. La cocaína también puede disminuir temporalmente el apetito y la necesidad de dormir. Algunos consumidores sienten que la droga les ayuda a realizar más rápido algunas tareas simples, tanto físicas como intelectuales, mientras que a otros les produce el efecto contrario. La forma en que se administra la cocaína determina el tiempo que dura el efecto inmediato de euforia. Mientras más rápida es la absorción, más intenso es el “high” o euforia que resulta; pero al mismo tiempo, cuanto más rápida es la absorción, menor es la duración del efecto de la droga. El “high” que se produce al inhalar la droga se demora en llegar pero puede durar de 15 a 30 minutos. En contraste, los efectos que se obtienen fumando la cocaína pueden durar de 5 a 10 minutos. Los efectos fisiológicos a corto plazo que resultan del consumo de cocaína incluyen vasoconstricción, midriasis, aumento en la temperatura corporal, la frecuencia cardiaca y la presión arterial. Si se usan cantidades mayores se puede intensificar el “high” del usuario, pero también puede llevar a un comportamiento extravagante, errático y violento. Algunas personas que consumen cocaína han reportado desasosiego, irritabilidad y ansiedad. También pueden tener temblores, vértigos, espasmos musculares o paranoia. Además, puede haber graves complicaciones médicas asociadas con el abuso de la cocaína. Entre las complicaciones más frecuentes como arritmias, paro 60 cardiaco; algunos efectos neurológicos incluyendo ataques cerebro vasculares, convulsiones, cefalea hasta coma; y complicaciones gastrointestinales, como dolor abdominal y náuseas. En raras ocasiones, puede ocurrir la muerte súbita la primera vez que se prueba la cocaína o de forma inesperada al consumirla subsiguientemente. Las muertes ocasionadas por la cocaína suelen ser el resultado de un paro cardiaco o de convulsiones seguidas por un paro respiratorio. Las investigaciones también han demostrado que existe una interacción potencialmente peligrosa entre la cocaína y el alcohol. De hecho, de las muertes ocasionadas por la combinación de dos drogas, las que ocurren más comúnmente son las ocasionadas por la combinación de la cocaína con el alcohol. Ya que la cocaína es una droga extremadamente adictiva, es muy difícil que una persona que la pruebe pueda predecir o controlar hasta dónde continuará deseándola o consumiéndola. Además, el riesgo de recaídas es alto aún después de periodos largos de abstinencia. De acuerdo con algunos estudios recientes, durante periodos de abstinencia del uso de cocaína, el recuerdo de la euforia asociado con su uso, o solamente una referencia a la droga, puede disparar un deseo incontrolable de consumirla y terminar en una recaída. Las imágenes del cerebro muestran una disminución en los receptores de dopamina (D2) en el cerebro de una persona adicta a la cocaína en comparación con una persona que no consume drogas. El sistema de 61 dopamina es importante para el condicionamiento y la motivación, y es probable que las alteraciones como ésta sean responsables, en parte, de la disminución en la sensibilidad a las gratificaciones naturales que ocurre con la adicción. Al ser expuesto repetidamente a la cocaína, se produce la adaptación, la vía de gratificación se vuelve menos sensible a los refuerzos naturales y a la droga en sí. El consumidor puede desarrollar tolerancia, lo que significa que necesitará una dosis cada vez mayor de la droga o que deberá consumirla con más frecuencia para obtener el mismo placer que cuando recién comenzó a usarla. Al mismo tiempo, los consumidores también se pueden volver más sensibles (sensibilización) a la ansiedad, las convulsiones u otros efectos tóxicos de la cocaína. Las reacciones adversas que resultan del consumo de cocaína varían dependiendo de cómo se administra. Por ejemplo, la inhalación regular puede causar anosmia, epixtasis, odinofagia, ronquera e irritación de mucosa nasal. Cuando se ingiere, la cocaína podría causar gangrena grave en los intestinos porque reduce el flujo sanguíneo. Además, las personas que la inyectan tienen marcas en zonas de puntura y trayectos venenosos conocidos como “tracks”, usualmente en los antebrazos. Los usuarios intravenosos también pueden experimentar reacciones alérgicas, ya sea a la droga o a algunos de los aditivos que se agregan a la cocaína, produciendo a veces hasta la muerte. El uso crónico causa hiporexia, estos pueden presentar baja de peso de peso luego malnutrición. 62 5.c. Éxtasis La MDMA (3,4-metilenedioximetanfetamina) o éxtasis, es una droga ilegal que actúa tanto como estimulante así como psicodélico, produciendo un efecto vigorizante, además de distorsiones en el tiempo y la percepción, y la derivación de mayor placer de las experiencias táctiles. Se toma por vía oral, generalmente en forma de tableta o cápsula, y sus efectos duran aproximadamente de 3 a 6 horas. La dosis promedio reportada es de una a dos tabletas, con cada tableta generalmente conteniendo entre 60 y 120 miligramos de MDMA. No es raro que los usuarios tomen una segunda dosis de la droga una vez que los efectos de la primera comiencen a desvanecerse. La MDMA puede afectar el cerebro al alterar la actividad de los neurotransmisores, que son los mensajeros químicos que permiten que las células nerviosas en muchas regiones del cerebro se comuniquen entre sí. Las investigaciones en los animales han demostrado que las dosis altas a moderadas de la MDMA pueden ser tóxicas a las células nerviosas que 63 contienen serotonina, pudiendo causarles daño de larga duración. Es más, la MDMA eleva la temperatura corporal lo que en raras, pero altamente impredecibles ocasiones, ha tenido graves consecuencias médicas, incluyendo la muerte. La MDMA también hace que se libere otro neurotransmisor llamado norepinefrina, que probablemente causa el aumento en la frecuencia cardiaca y la presión arterial que a menudo acompaña el uso de la MDMA. Entre los adulterantes encontrados en las tabletas de MDMA de venta en la calle se encuentran la metanfetamina, la cafeína, el dextrometorfano, la efedrina y la cocaína. Al igual que con otras drogas de abuso, la MDMA rara vez se usa sola. No es raro que los usuarios la mezclen con otras sustancias como el alcohol y la marihuana. Los efectos de la MDMA Efectos reportados no deseados (Pueden durar una semana después de haber usado MDMA, o posiblemente más en el caso de los usuarios habituales.):  Ansiedad  Inquietud (actividad física vigorosa por largos períodos de tiempo)  Irritabilidad  Tristeza  Impulsividad  Agresividad  Trastornos del sueño  Falta de apetito  Sed  Reducción en el interés y placer sexual  Disminuciones significativas en las habilidades mentales 64 Posibles efectos adversos a la salud:  Náusea  Escalofrío  Sudoración  Contractura involuntaria de los músculos de la mandíbula  Calambres musculares  Visión borrosa  Hipertermia  Deshidratación  Hipertensión  Fallo cardiaco  Fallo renal  Arritmia Síntomas de una sobredosis de MDMA:  Hipertensión arterial  Sensación de desmayo  Ataques de pánico  Pérdida del conocimiento  Convulsiones 65 6. CONSECUENCIAS LABORALES DEL ALCOHOLISMO, DROGADICCIÓN Y TABAQUISMO. El consumo de estas sustancias contribuye a causar numerosos problemas en el centro laboral, tanto para el resto de empleados y sus familias, como para la empresa donde trabajan. De hecho, el alcohol asociado al tabaco son sustancias psicoactivas de mayor consumo entre la población laboral. Entre los problemas asociados al consumo de estas sustancias entre los trabajadores se destaca: - Alrededor del 75% de trabajadores que consumen estas sustancias tienen empleo. - Estos trabajadores tienden a cambiar frecuentemente de trabajo. - Llegan tarde o faltan a su centro de labores. - En general, son menos productivos. - Se involucran en accidentes de trabajo o discusiones con los compañeros. - Generan conflictos. - Disminuye sus habilidades para manejar vehículos o realizar trabajos de riesgo, que anteriormente dominaban. - Se asocia con disminución de la inmunidad por lo tanto, están expuestos a infecciones y otras patologías. Según la OIT: “El consumo de drogas y alcohol por los trabajadores produce un amplio impacto, que se extiende a las familiar y a los compañeros de trabajo, que son afectados en términos de pérdida de ingresos, estrés y baja moral”. Es por ello que toda empresa está obligada a velar por sus trabajadores, detectando factores de riesgo a los que pueden estar expuestos, así como tratar de detectar, orientar y solucionar, en la medida de lo posible, la adicción de sus trabajadores, a través de estrategias (charlas, sensibilización, estímulos laborales, etc.) que lleven a resolver estos conflictos. 66 III. CONCLUSIÓN 1. El VIH/SIDA, es una infección la cual actualmente se controla con tratamiento y cuidados adecuados, así como cambios de estilos de vida. 2. Parte del éxito del control del VIH/SIDA en las personas infectadas es la no discriminación y la reintegración a su centro laboral, siempre y cuando su estado inmunológico y salud en general lo permita. 3. Es importante que en los centros laborales se difunda y sensibilice acerca de la transmisión y diagnóstico, así como el tratamiento y pronóstico de los pacientes con VIH/SIDA. 4. El consumo de drogas, alcohol y tabaco produce repercusiones en el sistema productivo laboral, así como en la salud y bienestar de los trabajadores. 5. El consumo de estas sustancias incrementan dificultades en el ámbito familiar que repercuten seria y negativamente en el ámbito profesional. 6. La empresa está obligada por Ley a velar por la salud de sus trabajadores. 7. El centro de trabajo constituye un espacio adecuado para la detección precoz de los problemas provocados por el uso y abuso de drogas, alcohol y tabaco. 8. La empresa, al desarrollar estrategias para resolver estos problemas, potencia su responsabilidad social corporativa ante la sociedad. 67 IV. BIBLIOGRAFIA 1. Palomino T. El Sida: Discriminación en el Trabajo. 1era. Ed. Editorial Jurislaboral. 1992. Lima-Perú. 2. http://www.ops.org.bo/its-vih-sida/?TE=20040628161702 revisado el 01 de noviembre de 2012 a 14:00h 3. Center for Disease Control and Prevention 1993. Revised Classification System for HIV Infection and Expanded Surveillance Case Definition for AIDS Among Adolescents and Adults. 4. Soriano et al. Manual del SIDA 8º Ed. Publicaciones Permanyer. 2009. España. 5. Delgado A. Manual SIDA: aspectos médicos y sociales. Editorial IDEPSA. 1988. Bilbao España. 6. Richardson D. La Mujer y el SIDA. Editorial El Manual Moderno. 1992, México. 7. Informe de ONUSIDA para el día mundial del SIDA 2011. 8. http://coprecosperu.org/Boletin1_julio_2003.pdf revisado el 01 de noviembre de 2012 a 14:00h. 9. Dirección General de Epidemiología. Situación del VIH/SIDA en el Perú. Boletín Epidemiológico Mensual Setiembre 2012. 10. http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1018- 130X2007000400001 revisado el 01 de noviembre de 2012 a 14:00h. 11. 68 http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/odontologia/2002_n9/biblio_tromb o_sali.htm revisado el 01 de noviembre de 2012 a 14:00h. 12. RM N°607-2012/MINSA Perú del 17 de Julio de 2012, Aprobación de la Norma Técnica de salud N° 097-MINSA/DGSP-V.01 “Norma técnica de salud de atención integral del adulto con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)” 13. Anales de salud mental. Estudio epidemiológico de salud mental 2002. Instituto especializado de salud mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi. Lima, Perú. 14. Plan nacional de salud mental. Consejo nacional de salud Lima Perú Julio 2005. 15. http://www.drugabuse.gov/researchreports/tabaco/ revisado el 01 de noviembre de 2012 a 14:00h. 16. Luis Pinillos A, et al. Tabaquismo: un problema de salud pública en el Perú. Rev. Perú. med. exp. salud pública v.22 n.1 Lima Ene./mar. 2005. 17. Comisión Nacional Permanente de Lucha contra el Tabaquismo (COLAT). Plan Nacional para Prevención y Control del Tabaquismo en el Perú 2001 - 2005. Lima: COLAT; 2001. 18. Centro de Información y Educación para la Prevención del Abuso de Drogas (CEDRO). Los jóvenes en el Perú: opiniones, actitudes y valores 2000. Encuesta de Hogares. Lima: CEDRO; 2002. Monografía de Investigación. 19. http://dejadefumarsiempre.blogspot.com/2008/12/te-invitamos-la- conferencia-que-se-va.html revisado el 01 de noviembre de 2012 a 14:00h. 69 20. Instituto Especializado de Salud Mental “Honorio Delgado – Hideyo Noguchi” Estudio Epidemiológico de Salud Mental en la Sierra Peruana 2003. Informe General. Anales de Salud Mental 2003, Vol XIX Números 1 y 2. 21. http://www.cedro.org.pe/drogas.htm revisado el 01 de noviembre de 2012 a 14:00h. 22. http://sobreconceptos.com/drogadiccion#ixzz2CMDy69Eh revisado el 01 de noviembre de 2012 a 14:00h. 23. “Manual para la prevención del consumo de drogas” de Vicente Rodríguez, Proyecto: Descentralización de políticas de drogas en los países andinos – Perú, CICAD/OEA-AECID, Material Reimpreso, Lima 2006 Editorial AVANFIT. 24. National Institute of drugs http://www.drugabuse.gov/es/publicaciones /drugfacts/la-marihuana revisado el 01 de noviembre de 2012 a 14:00h. 25. El alcohol y otras drogas. Unas situación que afrontar. Instituto Navarro de Salud Laboral 2011. http://www.mutuanavarra.es/documentacion/MNGuiaElalcoholyotrasdrogasDic11.pdf «Lo que los ojos no ven y la mente no conoce, no existe ». David Herbert Richards Lawrence